INDICATII TERAPEUTICE : profilaxia bolii trombo-embolice venoase, in chirurgia generala si/sau ortopedica profilaxia trombo-embolismului venos, la pacientii imobilizati la pat datorita unor afectiuni medicale acute, inclusiv insuficienta cardiaca, insufucuenta respiratorie, infectiile severe si bolile reumatismale.
Tratamentul trombozei venoase profunde (TVP) constituite, cu sau fara embolism pulmonar
Tratamentul anginei pectorale instabile si al infarctului miocardic non-Q (subendocardic), in asociere cu acidul acetilsalicilic
Profilaxia coagularii in circuitul extracorporeal, in timpul sedintelor de hemodializa.
COMPOZITIE
Concentratia standard pentru solutia de Clexane este de 100 mg enoxaparina sodica/ml .
O seringa preumpluta contine enoxaparina sodica 20mg/ml si excipienti: apa distilata pentru preparate injectabile.
1 mg exoxaparina sodica (0,01 ml solutie injectabila) corespunde la aproximativ 100 U.I. anti-xA.
GRUPA FARMACOTERAPEUTICA
Antitrombotice, heparine
CONTRAINDICATII
Produsul nu trebuie utilizat in urmatoarele situatii:
hipersensibilitate la enoxaparina, heparina sau alte heparine cu greutate moleculara mica;
hemoragie sau risc de hemoragie, legate de tulburari ale hemostazei;
antecedente de trombocitopenie , in cursul tratamentelor anterioare cu enoxaparina sau cu alte heparine;
afectiuni organice cu risc de hemoragie (de ex. ulcer gastriontestinal acut);
endocardita infectioasa acuta, cu exceptia celei localizate pe proteze valvulare mecanice.
INTERACTIUNI
Pentru a evita posibilele interactiuni cu alte medicamente, trebuie sa informati medicul sau farmacistul despre un eventual tratament in curs.
Se recomanda ca tratamentul cu alte produse care influenteaza hemostaza, sa fie oprit inaintea inceperii administrarii enoxaparinei, cu exceptia cazurilor cand este strict indicat
Nu se recomanda urmatoarele asocieri:
acid acetilsalicilic (si derivati) la dpze analgezice si antipiretice, alte antiinflamatoare nesteroidiene, inclusiv ketorolac;
dextran 40, ticlopidina, clopidogrel;
glucocorticoizi sistemici;
trombolitice si anticoagulante;
alta medicatie anti-plachetara, inclusiv antagonisti ai glicoproteinei II b/IIIa. Daca asocierea este indicata, se recomanda atentie in utilizare si monitorizare clinica si de laborator
ATENTIONARI SPECIALE
Nu se injecteaza intramuscular
Heparinele cu greutate moleculara mica nu trebuiesc asociate in cursul tratamentului, deoarece sunt diferite din punct de vedere al procesului de fabricatie, greutatii moleculare, activitatii specifice anti-Xa, concentratiei, dozei si modului de administrare. Exista diferente mari in farmacocinetica si, consecutiv, in activitatea biologica (actiune antitrombinica, interactiunea cu trombocitele).
Rahianestezia / anestezia epidurala
Ca si pentru alte anticoagulante, au fost raportate cazuri de hematoame intrarahidiene in cazul utilizarii enoxaparinei sodice, concomitent cu rahianestezia / anestezia epidurala; acestea pot avea ca rezultat paralizi pe termen lung sau permanenta. Aceste evenimente sunt rare pentru enoxaparina sodica in doza de 40 mg sau mai mica. Riscul acestor evenimente este crescut in cazul administrarii de doze mai mari de enoxaparina sodica, de utilizarea post-operatorie a cateterelor epidurale si/sau asocierea cu alte medicamente care influenteaza hemostaza, cum sunt antiimflamatoarele nesteroidiene, antiagregantele plachetare sau alte anticoagulante. De asemenea, riscul pare sa fie crescut de punctiile spinale traumatizante si repetate.
Pentru a reduce riscul potential de hemoragie, atunci cand se planifica administrarea de enoxaparina sodica in asociere cu rahianestezia / anestezia epidurala, trebuie evaluat profilul farmacocinetic al medicamentului.
Se recomanda ca introducerea si indepartarea cateterului sa se faca atunci cand activitatea anticoagulanta a enoxaparinei este scazuta.
Introducerea sau indepartarea cateterului va fi efectuata la 10-12 ore de la ultima administrare de enoxaparina sodica pentru profilaxia TVP, iar daca pacientii primesc doze mai mari de enoxaparina sodica (1 mg/kg de doua ori pe zi sau 1,5mg/kg o data pe zi), indepartarea cateterului se va face dupa 24 de ore. Urmatoarea doza de heparina sodica nu trebuie administrata mai curand de 2 ore dupa indepartarea cateterului.
Daca medicul decide sa administreze anticoagulante in asociere cu rahianestezia / anestezia epidurala, sunt necesare o atentie deosebita si monitorizare, pentru a detecta eventualele afectari neurologice. Manifestarile clinice ale hematomului intrarahidian constau de obicei in: durere lombara, deficit senzitiv si motor, tulburari de motilitate intestinala si vezicala. Pacientii vor fi instruiti sa informeze imediat medicul curant daca prezinta semne de afectare neurologica.
Daca apar semne sau simptome de hematom intrarahidian, sunt necesare diagnostic si tratament de urgenta, incluzand decomprimarea neurochirurgicala a maduvei spinarii.
Enoxaparina sodica este in principiu contraindicata la pacientii cu antecedente de trombocitopenie indusa de heparine, cu sau fara tromboza . Deoarece riscul trombocitopeniei induse de heparine poate persista cativa ani, daca exista suspiciunea anamnestica de trombocitopenie indusa de heparine, se recomanda efectuarea in vitro a testului de agregare trombocitara (care are insa valoare predictiva limitata). In acest caz utilizarea enoxaparinei sodice va fi decisa de specialist.
PROCEDURI DE REVASCULARIZARE CORONARIANA PERCUTANTA
Pentru reducerea ricului de hemoragie datorata procedurilor vasculare instrumentale, in cursul tratamentului pentru angina pectorala instabila, se recomanda mentinerea tecilor 6-8 ore dupa administrarea ultimei doze de enoxaparina sodica. Urmatoarea doza de enoxaparina sodica va fi administrata dupa 6-8 ore dupa 6-8 ore de la indepartarea tecilor. Locul procedurii va fi supravegheat pentru depistarea unei potentiale hemoragii sau a formarii unui hematom.
PROTEZE VALVULARE CARDIACE
Nu exista studii adecvate care sa ateste siguranta si eficacienta administrarii de enoxaparina sodica, pentru profilaxia tromboembolismuui, la pacientii cu proteze valvulare cardiace. Administrarea de enoxaparina sodica nu poate fi, de aceea, recomandata in acest scop.
ANALIZE DE LABORATOR
La dozele utilizate pentru profilaxia trombo-embolismului venos, enoxaparina sodica nu influenteaza semnificativ timpul de sangerare si / sau testele de coagulare globala, nu afecteaza agregarea plachetara sau legarea fibrinogenului de trombocite.
La doze mai mari, poate sa apara cresterea aPTT (timpul partial de tromboplastina activata) si ACT (timpul de coagulare activat). Cresterea aPTT si ACT nu variaza liniar cu cresterea activitatii antitrombotice a enoxaparinei sodice, de aceea aceste teste sunt considerate inadecvate si nesigure pentru monitorizarea actiunii enoxaparinei sodice.
Enoxaparina sodica, la fel ca si alte anticoagulante, trebuie utilizata cu prudenta in situatiile cu risc hemoragic crescut, cum sunt :
tulburarile hemostazei
antecedente de ulcer gastro-duodenal
accident vascular cerebral (AVC) ischemic recent
hipertensiune arteriala severa necontrolata medicamentos
retinopatie diabetica
dupa interventii neuro-chirurgicale sau oftammologice recente.
Hemoragii la pacientii varstnici
Nu s-a observat o tendinta crescuta de sangerare la pacientii varstnici, la doze profilaxice. Pacientii varstnici (mai ales in varsta de 80 de ani si peste) pot prezenta un risc crescut de complicatii hemoragice, la doze terapeutice. Se recomanda atenta monitorizare clinica a acestor pacienti (vezi Doze si mod de administrare: pacienti varstnici).
Pacienti cu insuficienta renala
Pacientii cu insufucuenta renala prezinta o expunere crescuta la enoxaparina sodica, ceea ce creste riscul de sangerare. Deoarace expunerea la enoxaparina sodica este semnificativ crescuta la pacientii cu insuficienta renala severa (clearance la creatinina < 30 ml /min), se recomanda, la acesti pacienti, ajustarea dozelor, atat a celor terapeutice cat si a celor profilactice. Cu toate ca nu se recomanda ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala usoara (clearance la creatinina intre 50 – 80 ml /min) sau moderata (clearance la creatinina intre 30 – 50 ml /min), se recomanda monitorizarea atenta a acestor pacienti (vezi Doze si mod de administrare: pacienti cu insuficienta renala).
Pacienti supra ponderali
O crestere a expunerii la enoxaparina sodica, la dozele profilactice (neajustate in functie de greutate in functie de greutate), a fost observata, atat la femeile subponderale (< 45kg) cat si la barbatii subponderali (< 57kg), ceea ce poate conduce la cresterea riscului de sangerare. De aceea, se recomanda monitorizarea atenta a acestor pacienti (vezi Farmacocinetica: greutatea corporala).
Monitorizarea trombocitelor
Riscul trombocitopeniei induse de heparine, prin mediere antigen / anticorp, exista la heparina si heparine cu greutate moleculara mica (HGMM).
Daca apare trombocitopenie , aceasta se manifesta de obicei intre ziua a 5-a si ziua a 21-a de la debutul tratamentului cu enoxaparina sodica. Se recomanda ca numarul plachetelor sa fie determinat inainte de inceperea tratamentului si la intervale regulate pe toata durata tratamentului. Daca se confirma o scadere semnificativa a numarului plachetelor (30-50% fata de valoarea initiala) tratamentul trebuie intre, iar pacientul va primi o alta medicatie .
Sarcina
La oameni nu s-a observat traversarea de catre enoxaparina, a barierei placentare, in cursul trimestrului al II-lea de sarcina. Nu exista informatii cu privire la primul sau al III-lea trimestru de sarcina.
Deoarece datele cu privire la femeile insarcinate sunt insuficiente, ca masura de precautie, enoxaparina trebuie utilizata in timpul sarcinii numai in cazul unor indicatii foarte clare.
Intr-un studiu clinic in care, pentru profilaxia tromboembolismului, s-a administrat enoxaparina sodica (1mg/kg, de doua ori pe zi) la femei insarcinate, cu proteze valvulare cardiace, doua paciente au dezvoltat trombusi care au determinat blocarea valvei si deces. In absenta unor informatii suplimentare privind dozajul, siguranta si eficienta in aceasta situatie, nu se recomanda ca enoxaparina sodica sa fie administrata femeilor insarcinate, cu proteze valvulare cardiace.
Alaptarea
La femelele de sobolan, in lactatie, concentratia in lapte a 35S – enoxaparinei sau a metabolitilor sai este mai mica
Nu se cunoaste daca enoxaparina sodica se excreta nemodificata in laptele matern. Desi enoxaparina nu se absoarbe dupa administrarea orala, ca masura de precautie, mamele care primesc tratament cu enoxaparina trebuie sfatuite sa evite alaptarea.
Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje
Enoxaparina sodica nu are efecte asupra capacititii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
DOZE SI MOD DE ADMINISTARE
Enoxaparina trebuie injectata subcutanat profund in tratamentul profilactic si curativ si intravascular in circuitul de hemodializa.
Enoxaparina nu se injecteaza intramuscular.
PROFILAXIA TROBOZEI VENOASE LA PACIENTI CHIRURGICALI
La pacientii cu risc trombo-embolic moderat (de ex. chirurgie abdominala) doza recomandata este de 20mg enoxaparina (20ml ) sau de 40mg enoxaparina (0,4ml ) o data pe zi, administrata intr-o singura injectie subcutanata . In chirurgia generala, prima injectie trebuie administrata cu 2 ore inainte de actul chirurgical. La pacientii cu risc trombo-embolic mare (de ex. chirurgie ortopedica) doza recomandata este de 40mg enoxaparina (0,4ml ) o data pe zi, administrata intr-o singura injectie subcutanata , cu 12 ore inainte de actul chirurgical sau de 30 mg enoxaparina (0,3ml ) de doua ori pe zi, la 12-24 de ore dupa actul chirurgical.
Durata medie a tratamentului cu enoxaparina sodica este de 7-10 zile. O durata mai lunga a tratamentului poate fi indicata in anumite cazuri; tratamentul trebuie continuat atat timp cat persista riscul de tromboembolism venos si/sau pana la mobilizarea completa a pacientului.
Tratamentul cu enoxaparina 40mg/zi timp de 3 saptamani, dupa terapia anitrombotica initiala, s-a dovedit eficient in prevenirea trombozei venoase profunde dupa operatiile chirurgicale ortopedice (durata totala a profilaxiei TVP fiind de 4-5 saptamani).
Pentru recomandari speciale cu privire la intervalul de dozare in rahianestezie / anestezie epidurala si in procedurile de revascularizare coronariana percutanta: vezi atentionari speciale.
PROFILAXIA TROMBOZEI VENOASE LA PACIENTII CU AFECTIUNI MEDICALE
Doza recomandata este de 40mk (0,4ml ) enoxaparina sodica, o data pe zi, administrata intr-o singura injectie subcutanata .
TRATAMENTUL TROMBOZEI VENOASE PROFUNDE (TVP) CONSTITUITE, CU SAU FARA EMBOLISM PULMONAR
Enoxaparina se va injecta subcutanat , in doza unica de 1,5mg/kg pe zi sau in doza de 1mg/kg, la fiecare 12 ore. La pacientul cu TVP complicata se recomanda doza de 1mg/kg la fiecare 12 ore.
Durata medie a tratamentului este de 10 zile.
Terapia anticoagulanta orala trebuie inceputa atunci cand se considera necesar, iar tratamentul cu enoxaparina va fi continuat pana cand se atinge un efect anticoagulant terapeutic (International Normalized Ratio – INR=2-3)
TRATAMENTUL ANGINEI PECTORALE INSTABILE SI AL INFARCTULUI MIOCARDIC NON-Q
Se injecteaza subcutanat o doza de enoxaparina sodica de 1 mg/kg, la fiecare 12 ore. Enoxaparina se administreaza in asociere cu acidul acetilsalicilic (100-135mg pe zi, oral ).
PREVENIREA COAGULARII IN CIRCUITUL EXTRACORPOREAL, IN TIMPUL HEMODIALIZEI
Doza recomandata este de 1mg enoxaparina sodica/kg.
La pacientii cu ris chemoragic, doza se va reduce la 0,5mk/kg, pentru abord vascular dublu sau 0,75mg/kg, pentru abord vascular simplu.
Enoxaparina trebuie introdusa in linia arteriala a circuitului. la inceputul sedintei de dializa.
Efectul acestei doze este, de obicei, suficient pentru o sedinta de 4 ore; in cazul in care apar inele de fibrina, de exemplu in situatia prelungirii sedintei de hemodializa, se mai poate administra o doza de 0,5-1mg/kg.
Grupe populationale speciale
varstnici: nu este necesara ajustarea dozei, cu exceptia cazului in care functia renala este alterata (vezi Atentionari speciale: hemoragii la varstnici si Doze si mod de administrare: insuficienta renala) copii: siguranta si eficienta administrarii enoxaparinei la copii nu este stabilita pacientii cu insuficienta renala: vezi Atentionari speciale: insuficienta renala pacientii cu insuficienta renala severa: este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala severa (clearance de creatinina<30ml /min), conform tabelului de mai jos, deoarace expunerea la enoxaparina a crescut considerabil la aceasta grupa de pacienti:
Ajustarea dozelor terapeutice
Doza standard Insuficienta renala severa
1 mg/kg de doua ori pe zi 1 mg/kg o data pe zi
1,5 mg/kg o data pe zi 1 mg/kg o data pe zi
Ajustarea dozelor profilactice
Doza standard Insuficienta renala severa
40 mg o data pe zi 20 mg o data pe zi
20 mg o data pe zi 20 mg o data pe zi
Ajustarea dozelor se refera la administrarea in timpul dializei. pacientii cu insuficienta renala usoara/moderata: cu toate ca nu se recomanda ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala usoara (clearance la creatinina intre 50-80ml /min.) sau moderata (clearance la creatinina intre 30-50ml /min), se recomanda monitorizarea atenta a acestor pacientii pacientii cu insuficienta hepatica: in absenta studiilor clinice, se recomanda prudenta in administrarea la pacienti cu insuficienta hepatica.
Injectarea subcutanata
Seringile preumplute sunt gata de utilizare. Bula de aer din seringa nu trebuie eliminata inainte de injectie. Injectia subcutanata se face cu pacientul in decubit dorsal . Enoxaparina trebuie injectata in tesutul celular subcutanat al peretelui abdominal anterolateral sau postlateral, alternativ stanga si dreapta.
Injectarea consta in introducerea acului, perpendicular si nu tangential, pe toata lungimea lui, intr-un pliu al pielii tinut intre police si index.
Pliul cutanat trebuie mentinut pe toata perioada injectarii. Dupa retragerea acului nu se maseaza locul injectarii.
REACTII ADVERSE
Hemoragii
In cursul tratamentului cu enoxaparina, hemoragia poate sa apara in prezenta unor factori de risc asociati, cum sunt : leziuni organice cu risc de sangerare, proceduri invazive, asociere cu alte medicamente care influenteaza hemostaza. Etiologia si originea sangerarii trebuie determinate si se va institui un tratament activat.
Ca si la alte produse anticoagulante, au fost cazuri de hematoame majore intrarahidiene, dupa utilizarea enoxaparinei sodice concomitent cu rahianestezia / anestezia epidurala. Acestea pot avea ca rezultat paralizia pe termen lung sau permanenta.
Trombocitopenie
Trombocitopenia asimptomatica, usoara sau medie, poate sa apara in cursul primelor zile de tratament . Au fost raportate cazuri rare de trombocitopenie imuno-alergica, cu sau fara troboza.
In unele cazuri tromboza s-a complicat cu infarcte de organ sau ischemie la nivelul membrelor (Vezi Monitorizarea trombocitelor ).
Reactii locale
dureri, iritatia pielii la locul injectarii
hematoame la locul injectarii
rar, rash cutanat sever la locul injectarii
foarte rar noduli inflamatori duri la locul injectarii (care nu sunt ocluziuni chistice de enoxaparina); acestia se remit dupa cateva zile si nu necesita oprirea tratamentului
exceptional s-au raportat cazuri de necroza cutanata, dupa administrarea de heparina sau HGMM. Aceste fenomene sunt precedate de purpura sau placi eritematoase infiltrative si dureroase. In acest caz tratamentul cu enoxaparina trebuie oprit.
Alte reactii adverse
foarte rar reactii cutanate alergice (eruptie buloasa) si reactii alergice sistemice, inclusiv reactii anafilactoide: in anumite cazuri este necesara intreruperea tratamentului cu enoxaparina
cresterea asimptomatica si reversibila a concentratiei plasmatice a unor enzime hepatice
cresterea asimptomatica si reversibila a numarului plachetelor.
Daca apar manifestari neplacute, adresati-va medicului sau farmacistului.
SUPRADOZAJ
Simptome
Supradozajul accidental dupa injectarea intravenoasa, subcutanata , sau in circulatia extracorporala, a unei doze mari de enoxaparina, poate determina aparitia complicatiilor hemoragice. Dupa administrarea orala, chiar si in doze mari, nu se produce absorbtia enoxaparinei.
Antidot si tratament
Efectul anticoagulant poate fi neutralizat prin injectarea i.v. lent de protamina sulfat.
Doza de protamina depinde doza de enoxaparina sodica injectata; 1 mg protamina neutralizeaza efectul anticoagulant a aproximativ 1 mg enoxaparina. Totusi, administrarea unor doze mari de protamina, se neutralizeaza doar 60% din activitatea anti-Xa a enoxaparinei.
PASTRARE
A nu se pastra dupa data de expirare inscrisa pe ambalaj.
A se pastra la temperaturi sub 25°C. A nu se pastra la congelator.
A nu se lasa la indemana copiilor.
AMBALAJ
Cutie cu 2 seringi preumplute a 20mg (0,2ml ); 40mg (0,4ml ); 6mg (0,6ml ); 80mg (0,8ml ); 100mg (1,0ml ).
Cutie cu 10 seringi preumplute a 20mg (0,2ml ); 40mg (0,4ml ); 6mg (0,6ml ).
PRODUCATOR
AVENTIS PHARMA SPECIALITIES, Franta
Producator: Rhône-Poulenc Rorer
