Indicatii: Tratamentul episoadelor depresive majore. Tratamentul tulburarii de panica insotite sau nu de agorafobie.

Depresinal 5 mg, comprimate filmate
Depresinal 10 mg, comprimate filmate
Depresinal 15 mg, comprimate filmate
Depresinal 20 mg, comprimate filmate

 2. COMPOZITIA CALITATIVA SI CANTITATIVA

Depresinal 5 mg, comprimate filmate
Fiecare comprimat filmat contine escitalopram 5 mg (sub forma de oxalat). Depresinal 10 mg, comprimate filmate
Fiecare comprimat filmat contine escitalopram 10 mg (sub forma de oxalat). Depresinal 15 mg, comprimate filmate
Fiecare comprimat filmat contine escitalopram 15 mg (sub forma de oxalat). Depresina 20 mg, comprimate filmate
Fiecare comprimat filmat contine escitalopram 20 mg (sub forma de oxalat). Pentru lista tuturor excipientilor, vezi pct. 6.1.

 3. FORMA FARMACEUTICA

Comprimate filmate
Depresinal 5 mg: comprimate filmate rotunde, biconvexe, albe pana la aproape albe.
Depresinal 10 mg: comprimate filmate ovale (8,1 x 5,6 mm), albe pana la aproape albe, cu o linie mediana pe una din fefe.
Comprimatul poate fi impartit in doua parti egale.

Depresinal 15 mg: comprimate filmate ovale (10,4 x 5,6 mm), albe pana la aproape albe, cu o linie mediana pe una din fefe.
Linia mediana are numai rolul de a usura ruperea comprimatului pentru a fi inghifit usor si nu de divizare in doze egale

Depresinal 20 mg: comprimate filmate ovale (11,6 x 7,1 mm), albe pana la aproape albe, cu o linie mediana pe una din fefe.
Comprimatul poate fi impartit in doua parti egale.

 4. DATE CLINICE

 4.1 Indicatii terapeutice

Tratamentul episoadelor depresive majore. Tratamentul tulburarii de panica insotite sau nu de agorafobie. Tratamentul tulburarii de anxietate sociala (fobie sociala). Tratamentul tulburarii obsesiv-compulsive

 4.2 Doze si mod de administrare

Nu a fost demonstrata siguranta administrarii unor doze zilnice mai mari de 20 mg. Depresinal se administreaza in doza zilnica unica si poate fi administrat cu sau fara alimente.

Episoade depresive majore
Doza uzuala este de 10 mg o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta pana la maximum 20 mg pe zi.
In general, sunt necesare 2-4 saptamani pentru a obtine un raspuns antidepresiv. Dupa ce simptomele dispar, este necesara continuarea tratamentului o perioada de cel putin 6 luni, pentru consolidarea raspunsului.

Tulburarea de panica insotita sau nu de agorafobie
Se recomanda o doza initiala de 5 mg pentru prima saptamana de tratament , inainte de a creste doza la 10 mg pe zi. Doza poate fi crescuta ulterior pana la maximum 20 mg pe zi, in functie de raspunsul individual al pacientului.
Eficacitatea maxima se obtine dupa aproximativ 3 luni. Tratamentul dureaza mai multe luni. Tulburarea de anxietate sociala
Doza uzuala este de 10 mg o data pe zi. De obicei, sunt necesare 2 – 4 saptamani pentru a obtine ameliorarea simptomatologiei. Ulterior, in functie de raspunsul individual al pacientilor, doza poate fi redusa la 5 mg sau crescuta pana la maximum 20 mg.
Tulburarea de anxietate sociala este o afectiune cu evolutie cronica si se recomanda tratament cu durata de 12 saptamani, pentru consolidarea raspunsului. La pacientii care au raspuns la tratament , a fost studiata terapia de lunga durata, timp de 6 luni; aceasta terapie poate fi luata in considerare pentru prevenirea recidivelor, pentru fiecare caz in parte. Beneficiile tratamentului trebuie reevaluate la intervale regulate. Tulburarea de anxietate sociala este o terminologie de diagnostic bine definita a unei afectiuni specifice, care nu trebuie confundata cu o atitudine excesiv de rezervata. Farmacoterapia este indicata doar in cazurile in care afectiunea influenteaza in mod semnificativ activitatea profesionala si sociala. Nu a fost evaluata utilitatea acestui tratament comparativ cu terapia comportamentala cognitiva. Farmacoterapia face parte din strategia terapeutica generala.

Tulburarea obsesiv-compulsiva
Doza initiala este de 10 mg o data pe zi. In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta pana la maximum 20 mg pe zi.
Deoarece TOC (tulburarea obsesiv-compulsiva) este o afectiune cronica, pacientii trebuie sa fie tratati o perioada suficienta, pentru a asigura disparitia simptomelor.
Beneficiile tratamentului si doza trebuie reevaluate la intervale regulate (vezi pct. 5.1).
Pacienti varstnici (cu varsta >65 ani)
Trebuie luate in considerare inifierea tratamentului cu jumatate din doza uzuala recomandata si continuarea acestuia cu o doza maxima mai mica (vezi pct. 5.2).
La pacientii varstnici nu s-a studiat eficacitatea Depresinal in tulburarea de anxietate sociala. Copii si adolescenti (<18 ani)
Depresinal nu trebuie utilizat in tratamentul copiilor si adolescentilor (cu varsta sub 18 ani), datorita datelor insuficiente cu privire la siguranta si eficacitate (vezi pct. 4.4).

Insuficienta renala
La pacientii cu insuficienta renala usoara sau moderata nu este necesara ajustarea dozelor. Se recomanda precautie in cazul utilizarii la pacientii cu insuficienta renala severa (ClCr sub 30 ml /min) (vezi pct. 5.2).

Insuficienta hepatica
La pacientii cu insuficienta hepatica usoara sau moderata se recomanda o doza initiala de 5 mg pe zi in primele doua saptamani de tratament . In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi. La pacientii cu insuficienta hepatica severa se recomanda precautie si o atentie deosebita la stabilirea treptata a dozei (vezi pct. 5.2).

Metabolizatori lenti prin intermediul CYP2C19
In cazul pacientilor cunoscufi ca sunt metabolizatori lenti prin intermediul CYP2C19, se recomanda o doza initiala de 5 mg pe zi in decursul primelor doua saptamani de tratament . In functie de raspunsul individual al pacientului, doza poate fi crescuta la 10 mg pe zi (vezi pct. 5.2 ).

Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului
Trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului. La oprirea tratamentului cu escitalopram, doza trebuie redusa treptat pe o perioada de una sau doua saptamani, pentru a evita posibilele reactii asociate intreruperii tratamentului (vezi pct. 4.4 si 4.8). Daca dupa reducerea dozelor sau dupa intreruperea tratamentului apar simptome greu de tolerat, poate fi luata in considerare revenirea la dozele administrate anterior. Ulterior, medicul poate continua reducerea dozelor, dar intr-un ritm mai lent.

 4.3 Contraindicatii

Hipersensibilitate la escitalopram sau la oricare dintre excipienti.

Este contraindicat tratamentul concomitent cu inhibitorii neselectivi, ireversibili ai monoaminooxidazei (inhibitori -MAO ), datorita riscului sindromului serotoninergic cu agitafie, tremor, hipertermie etc.(vezi
pct.4.5).

Asocierea de escitalopram cu inhibitori reversibili ai MAO -A (de exemplu moclobemida) sau cu inhibitori neselectivi reversibili ai MAO – linezolid este contraindicata, datorita riscului de aparitie a sindromului serotoninergic (vezi pct.4.5).

 4.4 Atentionari si precautii speciale pentru utilizare

In cazul administrarii medicamentelor din clasa inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) sunt valabile urmatoarele atentionari si trebuie luate urmatoarele precautii speciale:

Utilizarea la copii si adolescenti cu varsta sub 18 ani.
Depresinal nu trebuie utilizat in tratamentul copiilor si adolescentilor (cu varsta sub 18 ani), datorita datelor insuficiente cu privind siguranta si eficacitatea. Comportamentele suicidare (tentative de suicid si ganduri suicidare) si ostilitatea (predominant agresivitate, comportament opozifional si furie ) au fost observate mai frecvent in cadrul studiilor clinice efectuate la copii si adolescenti tratati cu antidepresive,
comparativ cu cei la care s-a administrat placebo. Daca, pe baza necesitatii clinice, se ia decizia de a administra acest tratament , pacientul trebuie sa fie atent monitorizat pentru observarea aparitiei simptomelor suicidare. In plus, la copii si adolescenti, lipsesc datele date referitoare la siguranta pe termen lung privind cresterea, maturizarea si dezvoltarea cognitiva si comportamentala.

Anxietate paradoxala
Unii pacienti cu tulburari de panica pot prezenta accentuarea simptomelor de anxietate la inceputul tratamentului cu antidepresive. De regula, aceasta reactie paradoxala se diminueaza in decurs de doua saptamani de tratament continuu. Se recomanda o doza initiala mica pentru a reduce probabilitatea aparitiei unui efect anxiogen (vezi pct. 4.2).

Convulsii
Administrarea medicamentului trebuie intrerupta la oricare pacient la care apar convulsii. La pacientii cu epilepsie nestabilizata terapeutic trebuie evitate medicamentele ISRS, iar pacientii cu epilepsie controlata terapeutic necesita supraveghere atenta. Administrarea medicamentelor ISRS trebuie intrerupta daca se observa o crestere a frecventei convulsiilor.

Manie
ISRS trebuie utilizati cu precautie la pacientii cu antecedente de manie /hipomanie . Administrarea acestor medicamente trebuie intrerupta la oricare pacient care intra in faza maniacala .

Diabet zaharat
Tratamentul cu ISRS poate influenta controlul glicemiei la pacientii cu diabet zaharat (hipoglicemie sau hiperglicemie). Poate fi necesara ajustarea dozelor de insulina si/sau antidiabetice orale.

Suicid/ideatie suicidara
Depresia se asociaza cu cresterea riscului de ideatie suicidara, auto-vatamare si suicid. Riscul se mentine pana la aparitia unor semne consistente de remisiune. Data fiind posibilitatea ca situatia sa nu se amelioreze in primele saptamani de tratament , pacientii trebuie monitorizati indeaproape pana la aparitia ameliorarii. Experienta clinica generala demonstreaza ca riscul de suicid se poate accentua in primele faze ale recuperarii.

Exista si alte afectiuni psihice pentru care se prescrie escitalopram si care se pot si ele asocia cu un risc crescut de aparitie a unor evenimente legate de suicid. In plus, aceste astfel de afectiuni pot coexista cu tulburari depresive majore si din aceasta cauza tratamentul pacientilor cu alte afectiuni psihice trebuie sa respecte aceleasi precautii ca in cazul pacientilor cu tulburare depresiva majora.

Este cunoscut faptul ca pacientii cu antecedente de evenimente legate de suicid, sau cei cu manifestari semnificative de ideatie suicidara anterior initierii tratamentului prezinta un risc mai accentuat de ideatie suicidara sau tentativa de suicid trebuind sa fie monitorizati cu atentie pe parcursul tratamentului. Rezultatele unei meta-analize a anumitor studii clinice controlate cu placebo efectuate cu medicamente antidepresive la pacientii adulti au aratat existenta unui risc accentuat de comportament suicidar in cazul medicamentelor antidepresive comparativ cu placebo la pacienti cu varsta sub 25 de ani. Terapia medicamentoasa a pacientilor, si mai ales a celor aflati in situatie de risc accentuat, trebuie sa fie insotita de supraveghere atenta, cu precadere in etapele incipiente al tratamentului si dupa modificarea dozelor.
Pacientilor (si celor care ii ingrijesc) trebuie sa li se atraga atentia cu privire la necesitatea monitorizarii oricarei agravari a starii clinice, a aparitiei oricarui comportament sau ideatii cu tenta de suicid precum si la obligatia de solicitare a sfatului medicului imediat dupa aparitia unor astfel de simptome.

Acatisie/ neliniste psihomotorie
Utilizarea de ISRS/INSRS a fost asociata cu aparitia acatisiei, caracterizata prin stare de neliniste neplacuta sau deranjanta si necesitatea de miscare, deseori insotita de incapacitatea de a sta jos sau de a sta
in picioare. Acestea se pot produce mai ales in primele cateva saptamani de tratament . La pacientii care dezvolta aceste simptome, cresterea dozei poate fi nociva.

Hiponatremie
In cursul utilizarii ISRS s-a raportat rar hiponatremie , datorata probabil secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (ADH ); in general, hiponatremia a disparut la intreruperea tratamentului. Se recomanda precautii la pacientii cu acest risc, cum sunt varstnicii, pacientii cu ciroza sau pacientii tratati concomitent cu medicamente care sunt cunoscute ca determina hiponatremie .

Hemoragii
In cursul tratamentului cu ISRS au fost raportate cazuri de sangerari subcutanate anormale, cum sunt echimoze si purpura. Se recomanda precautii la pacientii care utilizeaza ISRS, in special daca utilizeaza concomitent anticoagulante orale, medicamente care sunt cunoscute ca afecteaza functia plachetara [de exemplu: medicamentele antipsihotice atipice si fenotiazinele, majoritatea medicamentelor antidepresive triciclice, acidul acetilsalicilic si antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS ), ticlopidina si dipiridamolul] si la pacientii cu tendinta cunoscuta de sangerare.

TEC (terapie electroconvulsivanta)
Exista date clinice limitate privind utilizarea concomitenta a ISRS si TEC, de aceea se recomanda precautie in aceste cazuri.

Sindromul serotoninergic
Se recomanda precautie in cazul administrarii concomitente de escitalopram cu medicamente cu efecte serotoninergice, cum sunt sumatriptan sau alti triptani, tramadol si triptofan.
In cazuri rare, sindromul serotoninergic a fost raportat la pacienti care au utilizat ISRS concomitent cu medicamente serotoninergice. Aparitia unei asocieri de simptome, cum sunt agitatie, tremor, mioclonii si hipertermie poate indica dezvoltarea sindromului serotoninergic. In cazul in care apare aceasta simptomatologie , tratamentul cu ISRS si medicamente serotoninergice trebuie intrerupt imediat si trebuie initiat un tratament simptomatic.

Sunatoare
Utilizarea concomitenta de ISRS si preparate pe baza de plante medicinale care contin sunatoare (denumita si Hypericum perforatum), poate duce la cresterea incidentei reactiilor adverse (vezi pct. 4.5).

Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului
Simptomele de intrerupere la oprirea tratamentului sunt frecvente, mai ales daca intreruperea este brusca (vezi pct 4.8). In studiile clinice, evenimentele adverse raportate la oprirea tratamentului au aparut la aproximativ 25% dintre pacientii tratati cu escitalopram si la 15% dintre cei carora li s-a administrat placebo.
Riscul aparitiei simptomelor de intrerupere poate depinde de cativa factori, incluzand durata terapiei, doza administrata si ritmul de reducere a dozelor. Reactiile cel mai frecvent raportate au fost: ameteli, tulburari senzoriale (incluzand parestezii si senzatii de soc electric), tulburari ale somnului (incluzand insomnie si vise intense), agitatie sau anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor, confuzie, transpiratii, cefalee, diaree, palpitatii, instabilitate emotionala, iritabilitate si tulburari de vedere. In general, aceste simptome sunt de intensitate usoara pana la moderata, desi, la unii pacienti pot fi severe ca intensitate. De regula, aceste simptome apar in cursul primelor cateva zile dupa intreruperea tratamentului, dar au existat raportari foarte rare privind astfel de simptome la pacientii care au omis o doza in mod accidental. In general, aceste simptome sunt autolimitante si dispar in decurs de 2 saptamani desi, la unele persoane, se pot prelungi (2-3 luni sau mai mult). Ca urmare, se recomanda ca la oprirea tratamentului, doza de escitalopram sa se reduca treptat, pe o perioada de cateva saptamani sau luni, in functie de necesarul pacientului (vezi „Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului”, pct. 4.2).
Boala coronariana cardiaca
Datorita experientei clinice limitate, se recomanda precautii la pacientii cu boala coronariana cardiaca (vezi pct. 5.3.).

 4.5 Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune

Interactiuni farmacodinamice Asocieri contraindicate IMAO neselectivi ireversibili
S-au raportat cazuri de reactii grave la pacientii carora li s-a administrat un ISRS in asociere cu un inhibitor neselectiv, ireversibil al monoaminooxidazei (IMAO) si la pacientii care au intrerupt recent tratamentul cu ISRS si au inceput tratamentul cu un astfel de IMAO (vezi pct. 4.3). In unele cazuri, pacientii au dezvoltat sindrom serotoninergic (vezi pct. 4.8).
Este contraindicata asocierea escitalopramului cu IMAO neselectivi ireversibili. Tratamentul cu escitalopram poate fi inceput la 14 zile dupa incetarea tratamentului cu un IMAO ireversibil. Este necesara o perioada de cel pufin 7 zile dupa intreruperea tratamentului cu escitalopram, inainte de a incepe tratamentul cu un IMAO neselectiv, ireversibil.

IMAO-A reversibil, selectiv (moclobemidd)
Asocierea escitalopramului cu un IMAO-A, cum este moclobemida, este contraindicata, datorita riscului aparitiei sindromului serotoninergic (vezi pct. 4.3). Daca o astfel de asociere se dovedeste a fi necesara, tratamentul trebuie initiat cu doza minima recomandata si sub supraveghere clinica atenta.

Inhibitor MAO neselectiv, reversibil (linezolid )
Antibioticul linezolid este un inhibitor MAO reversibil, neselectiv si nu trebuie administrat pacientilor tratati cu escitalopram. Daca se demonstreaza ca asocierea este absolut necesara, trebuie utilizate doze minime sub monitorizare clinica atenta (vezi pct. 4.3)

InhibitorMAO-B selectiv, ireversibil(selegilind)
Asocierea cu selegilina (un IMAO-B ireversibil) necesita precautii datorita riscului dezvoltarii sindromului serotoninergic. Dozele de selegilina de pana la 10 mg pe zi au fost administrate concomitent in siguranta cu citalopramul racemic.

Asocieri care necesita precautii la utilizare
Medicamente serotoninergice
Administrarea concomitenta cu medicamente serotoninergice (de exemplu: tramadol, sumatriptan si alti triptani) poate determina sindrom serotoninergic.
Medicamente care scad pragul convulsivant
ISRS pot sa determine scaderea pragului convulsivant. Sunt necesare precautii la utilizarea concomitenta a altor medicamente care pot sa determine scaderea pragului convulsivant [de exemplu antidepresivele (triciclice, ISRS), neurolepticele (fenotiazine , tioxantene si butirofenone), mefloquina, bupropiona si tramadolul].

Litiu, triptofan
S-a raportat intensificarea efectelor in cazul utilizarii concomitente a ISRS cu litiu sau triptofan; ca urmare, trebuie luate masuri de precautie in cazul administrarii concomitente a ISSR cu aceste medicamente.
Sundtoare
Utilizarea concomitenta a ISRS cu preparate din plante medicinale care contin sunatoare (Hypericum perforatum) poate duce la cresterea incidenfei reactiilor adverse (vezi pct. 4.4).
Hemoragie
In cazul utilizarii concomitente de escitalopram cu anticoagulante orale poate sa apara modificarea efectului anticoagulant. La pacientii tratati cu anticoagulante orale trebuie monitorizata cu atentie coagularea sanguina, la inifierea sau intreruperea tratamentului cu escitalopram (vezi pct. 4.4).

Alcool etilic
Nu este de asteptat nicio interactiune farmacodinamica sau farmacocinetica intre escitalopram si alcoolul etilic. Totusi, similar celorlalte medicamente cu efecte psihotrope, in cursul tratamentului cu escitalopram nu este recomandabil consumul de alcool etilic.

Interactiuni farmacocinetice

Influenta altor medicamente asupra farmacocineticii escitalopramului
Metabolizarea escitalopramului se face, in principal, prin intermediul CYP2C19. In masura mai mica pot contribui si CYP3A4 si CYP2D6. Metabolizarea metabolitului principal, S-DCT (escitalopram dimetilat) pare sa fie catalizata partial de CYP2D6.
Administrarea concomitenta de escitalopram cu omeprazol 30 mg o data pe zi (un inhibitor al CYP2C19) duce la o crestere moderata (cu aproximativ 50%) a concentratiei plasmatice de escitalopram.

Administrarea conconitenta de escitalopram cu cimetidina 400 mg de doua ori pe zi (inhibitor enzimatic general cu potenta moderata) duce la o crestere moderata (cu aproximativ 70%) a concentratiei plasmatice de escitalopram.
Ca urmare, trebuie luate masuri de precautie in cazul utilizarii concomitente cu inhibitori CYP2C19 (de exemplu: omeprazol , esomeprazol, fluvoxamina, lansoprazol, ticlopidina) sau cimetidina. Pe baza monitorizarii reactiilor adverse aparute in cazul tratamentului concomitent, poate fi necesara o reducere a dozelor de escitalopram.

Efectul escitalopramului asupra farmacocineticii altor medicamente
Escitalopramul este un inhibitor al enzimei CYP2D6. Se recomanda precautii in cazul administrarii concomitente de escitalopram cu medicamente a caror metabolizare este mediata in special de aceasta enzima si care au un indice terapeutic ingust, de exemplu flecainida, propafenona si metoprololul (atunci cand sunt utilizate in tratamentul insuficientei cardiace) sau cu unele medicamente care actioneaza la nivelul SNC si sunt metabolizate in principal de CYP2D6, de exemplu: medicamente antidepresive, cum sunt desipramina, clomipramina si nortriptilina sau antipsihotice, cum sunt risperidona, tioridazina si haloperidolul. Poate fi necesara ajustarea dozelor.

Administrarea concomitenta cu desipramina sau metoprolol determina, in ambele cazuri, dublarea concentratiilor plasmatice a celor doua substraturi CYP2D6.
Studiile in vitro au demonstrat ca escitalopramul poate determina, de asemenea, o usoara inhibare a CYP2C19. Se recomanda precautii in cazul administrarii concomitente cu medicamente care sunt metabolizate prin intermediul CYP2C19.

 4.6 Sarcina si alaptarea

Sarcina
Pentru escitalopram sunt disponibile date clinice limitate privind expunerea in timpul sarcinii.
In studii privind toxicitatea asupra functiei de reproducere in cadrul carora s-a administrat escitalopram la sobolan, s-au observat efecte embrio-fetotoxice, dar fara cresterea incidentei malformatiilor congenitale (vezi pct.5.3.).
Depresinal nu trebuie utilizat in timpul sarcinii, cu exceptia cazurilor in care este absolut necesar si numai dupa evaluarea atenta a raportului risc/beneficiu terapeutic.
Nou-nascutii trebuie tinuti sub observatie, daca mama a continuat sa utilizeze Depresinal in ultima perioada de sarcina, in special in trimestrul al treilea. In timpul sarcinii, trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului.

In cazul administrarii de ISRS/INRS femeilor gravide, in ultima perioada de sarcina, s-au raportat urmatoarele simptome la nou-nascut: detresa respiratorie, cianoza, apnee, convulsii, instabilitate a temperaturii , dificultati la hranire, varsaturi, hipoglicemie, hipertonie musculara, hipotonie musculara, accentuarea reflexelor, tremor, agitatie, iritabilitate, letargie, plans continuu, somnolenta si dificultati la adormire. Aceste simptome pot fi determinate fie de efectul serotoninergic, fie de simptomele de intrerupere a tratamentului. In majoritatea cazurilor, complicatiile survin imediat sau curand (<24 ore) dupa nastere.

Alaptarea
La om , este de asteptat ca escitalopramul sa fie excretat in lapte. In consecinta, nu se recomanda alaptarea in timpul tratamentului.

 4.7 Efecte asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje

Desi nu s-a dovedit ca escitalopramul influenteaza capacitatile intelectuale sau performantele psihomotorii, orice medicament psihoactiv poate influenta capacitatea de luare a deciziilor sau indemanarile. Pacientii trebuie avertizati cu privire la riscul potential de influentare a capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje.

 4.8 Reactii adverse

Reactiile adverse sunt mai frecvente in prima sau in a doua saptamana de tratament si, de regula, scad in intensitate si frecventa pe parcursul continuarii tratamentului.
Reactiile adverse cunoscute pentru ISRS si raportate, de asemenea, pentru escitalopram fie in cadrul studiilor clinice controlate, fie ca evenimente adverse raportate spontan dupa punerea pe piata a medicamentului, sunt prezentate mai jos clasificate pe aparate, sisteme si organe si in functie de frecventa.

Frecventele sunt cele din studiile clinice; acestea nu sunt corectate cu placebo. Frecventele sunt definite astfel: foarte frecvente (>1/10), frecvente (>1/100 si <1/10), mai putin frecvente (>1/1000 si <1/100), rare (>1/10000 si <1/1000), foarte rare (<1/10000), sau cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).

Urmatoarele reactii adverse au fost raportate pentru clasa terapeutica a ISRS: neliniste psihomotorie/acatisie (vezi pct. 4.4) si anorexie.

In perioada dupa punerea pe piata a medicamentului au fost raportate cazuri de prelungire a intervalului QT, in special la pacientii cu boli cardiace preexistente. Nu s-a stabilit relafia cauzala. Simptome de intrerupere observate la oprirea tratamentului
De regula, oprirea tratamentului cu ISRS/INRS (in special atunci cand se efectueaza brusc) duce la aparitia simptomelor de intrerupere. Reactiile raportate cel mai frecvent sunt : ameteli, tulburari senzoriale (incluzand parestezii si senzafii de soc electric), tulburari ale somnului (incluzand insomnie si vise intense), agitafie sau anxietate, greata si/sau varsaturi, tremor, confuzie, transpirafii, cefalee, diaree, palpitafii, instabilitate emofionala, iritabilitate si tulburari de vedere. In general, aceste evenimente sunt usoare pana la moderate si sunt autolimitante, dar la unii pacienti pot fi mai severe si/sau cu durata mai lunga. Ca urmare, in cazul in care tratamentul cu escitalopram nu mai este necesar, intreruperea trebuie efectuata gradat prin reducerea treptata a dozelor (vezi pct. 4.2 si 4.4).

 4.9 Supradozaj

Toxicitate
Datele clinice privind supradozajul cu escitalopram sunt limitate si multe cazuri implica supradozaj cu alte medicamente administrate concomitent. In majoritatea cazurilor, au fost raportate simptome usoare sau chiar nu au existat simptome. Au fost rar raportate cazuri letale de supradozaj cu escitalopram administrat in monoterapie; in majoritatea cazurilor au fost implicate supradozaje cu alte medicamente utilizate concomitent. Au fost utilizate doze de escitalopram cuprinse intre 400 si 800 mg, administrat in monoterapie, fara niciun simptom sever.

Simptome
Simptomele raportate in caz de supradozaj cu escitalopram includ simptome legate in principal de sistemul nervos central (variind de la ameteli, tremor si agitafie, la cazuri rare de sindrom serotoninergic, convulsii si coma), de tractul gastro-intestinal (greata /varsaturi), de aparatul cardiovascular (hipotensiune
arteriala, tahicardie , prelungire a intervalului QT si aritmie) si la nivelul balantei hidroelectrolitice (hipokaliemie , hiponatremie ).

Tratament
Nu exista antidot specific . Se recomanda asigurarea permeabilitafii cailor respiratorii, asigurarea oxigenarii adecvate si monitorizarea functiei respiratorii. Trebuie luate in considerare lavajul gastric si utilizarea de carbune activat. Lavajul gastric trebuie efectuat cat mai curand dupa ingestia orala a medicamentului. Se recomanda monitorizarea cardiaca si a semnelor vitale, impreuna cu masuri generale de tratament simptomatic si de susfinere a functiilor vitale.

 5. PROPRIETATI FARMACOLOGICE

 5.1 Proprietati farmacodinamice

Grupa farmacoterapeutica: antidepresive, inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, codul ATC:
N06AB10

Mecanism de actiune
Escitalopramul este un inhibitor selectiv al recaptarii serotoninei (5-HT) cu afinitate matre pentru situsul primar de legare. De asemenea, se leaga si la situsul alosteric al transportatorului serotoninei, cu afinitate de 1000 de ori mai mica.

Escitalopramul nu are sau are o afinitate mica pentru o seriede receptori, incluzand receptorii 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 si D2, receptorii adrenergici a1-, a2-, P, receptorii histaminergici H1, receptorii colinergici muscarinici, receptorii benzodiazepinici si opioizi.

Inhibarea recaptarii 5-HT este singurul mecanism probabil de actiune care explica efectele farmacologice si clinice ale escitalopramului.

Eficacitate clinica
Episoade depresive majore
Escitalopramul s-a dovedit eficace in tratamentul de faza acuta al episoadelor depresive majore in trei din patru studii dublu-orb, controlate cu placebo, cu durata scurta (8 saptamani). Intr-un studiu privind profilaxia recaderilor, de lunga durata, 274 de pacienti care au raspuns pe parcursul fazei initiale de studiu deschis cu durata de 8 saptamani, la tratamentul cu escitalopram 10 sau 20 mg pe zi, repartizafi randomizat in grupul pentru continuarea tratamentului cu escitalopram in aceeasi doza sau in grupul la care s-a administrat placebo, timp de pana la 36 de saptamani. In acest studiu, in timpul celor 36 de saptamani, pacientii tratati in continuare escitalopram au avut o perioada semnificativ mai mare pana la aparitia recidivei, comparativ cu cei la care s-a administrat placebo.
Tulburare de anxietate sociald
In cazul tulburarilor de anxietate sociala, escitalopramul a fost eficace atat in trei studii cu durata scurta (12 saptamani), cat si intr-un studiu cu o durata de 6 luni cu privire la prevenirea recaderilor. Intr-un studiu de stabilire a dozei, cu durata de 24 saptamani, a fost demonstrata eficacitatea dozelor de 5, 10 si 20 mg escitalopram.

In baza generala de date din trei studii cu protocol similar care au inclus 421 pacienti tratati cu escitalopram si 419 pacienti carora li s-a administrat placebo, 47,5% respectiv 28,9% pacienti care au raspuns la tratament si 37,1% respectiv 20,8% au prezentat remisie. Efectul susfinut a fost observat incepand din saptamana 1.
Mentinerea eficacitatii dozei de 20 mg escitalopram pe zi a fost demonstrata in cadrul unui studiu randomizat cu privire la mentinerea eficacitatii, care s-a desfasurat pe o perioada de 24 pana la 76 saptamani, care a inclus 373 de pacienti la care s-a obtinut raspuns in cadrul fazei initiale de studiu deschis cu durata de 12 saptamani.

Tulburare obsesiv-compulsiva
Intr-un studiu clinic randomizat, dublu-orb, dupa 12 saptamani, pacientii tratati cu escitalopram 20 mg pe zi au fost separati de cei la care s-a administrat placebo in functie de scorul total Y-BOCS. Dupa 24 saptamani, atat pacientii tratati cu escitalopram 10 mg pe zi cat si cei tratati cu escitalopram 20 mg pe zi au avut rezultate superioare comparativ cu cei la care s-a administrat placebo.
Prevenirea recaderilor a fost demonstrata pentru dozele de escitalopram de 10 si 20 mg pe zi la pacientii care au raspuns la tratamentul cu escitalopram in cadrul unei perioade de studiu deschis cu durata de 16-saptamani si care au fost inclusi ulterior intr-un studiu randomizat placebo-controlat, dublu-orb, randomizat, cu durata de 24 saptamani.

 5.2 Proprietati farmacocinetice

Absorbtie
Absorbtia este aproape completa si este independenta de ingestia de alimente. (Timpul mediu pana la atingerea concentratiei plasmatice maxime (Tmax mediu ) este de 4 ore dupa administrarea de doze repetate). Similar citalopramului racemic, biodisponibilitatea absoluta a escitalopramului este de asteptat sa fie de aproximativ 80%.

Distributie
Volumul aparent de distributie (Vdp/F) dupa administrare orala este de aproximativ 12 pana la 26 l/kg. Legarea de proteinele plasmatice este de sub 80% atat pentru escitalopram, cat si pentru principalii sai metaboliti.

Metabolizare
Escitalopramul este metabolizat la nivel hepatic in metabolitii escitalopram dimetilat si escitalopram di-dimetilat. Ambii metaboliti sunt activi din punct de vedere farmacologic. Alternativ, azotul poate fi oxidat, formand metabolitul N-oxid. Atat substanta nemodificata cat si metabolitii se excreta partial sub forma de glucuronoconjugati. Dupa administrarea de doze repetate, concentratiile plasmatice medii ale metabolitilor dimetil si di-dimetil reprezinta, de regula, 28-31% respectiv <5% din concentratia plasmatica a escitalopramului.
Biotransformarea escitalopramului la metabolitul escitalopram dimetil este mediata in principal prin intermediul CYP2C19. Este posibila si o oarecare contribute a enzimelor CYP3A4 si CYP2D6.

Eliminare
Timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare (t1/2p) dupa administrarea de doze repetate este de aproximativ 30 de ore, iar clearance -ul plasmatic dupa administrare orala (Cloral) este de aproximativ 0,6 l/min. Metabolitii principali au un timp de injumatatire plasmatica semnificativ mai mare. Se considera ca escitalopramul si metabolitii principali se elimina atat pe cale hepatica (prin metabolizare), cat si pe cale renala, astfel ca cea mare parte din doza se excreta sub forma de metaboliti in urina .
Farmacocinetica este liniara. Concentratiile plasmatice la starea de echilibru sunt atinse dupa aproximativ 1 saptamana. Concentratiile plasmatice medii la starea de echilibru sunt de aproximativ 50 nmol/l (variaza intre 20 si 125 nmol/l) si sunt atinse dupa administrarea unei doze zilnice de 10 mg.

Pacienti varstnici (>65ani)
Se presupune ca escitalopramul este eliminat mai lent la pacientii varstnici, comparativ cu pacientii mai tineri. La voluntarii varstnici sanatosi, aria de sub curba concentratiei plasmatice in functie de timp (ASC) este cu aproximativ 50% mai mare, comparativ cu voluntarii tineri sanatosi (vezi pct. 4.2).
Insuficienta hepatica
La pacientii cu insuficienta hepatica usoara sau moderata (clasele A si B Child-Pough), timpul de injumatatire plasmatica al escitalopramului a fost de aproximativ doua ori mai mare si expunerea a fost cu aproximativ 60% mai mare, comparativ cu subiecfii cu functie hepatica normala (vezi pct. 4.2).

Insuficienta renala
La pacientii cu functie renala redusa (Clcr 10-53 ml /min), pentru citalopramul racemic s-au observat valori mai mari ale timpului de injumatatire plasmatica si o crestere usoara a expunerii. Nu au fost studiate concentratiile plasmatice ale metabolifilor, dar acestea pot fi crescute (vezi pct. 4.2).

Polimorfism
S-a observat faptul ca la metabolizatorii lenti prin intermediul CYP2C19, concentratiile plasmatice ale escitalopram au fost de doua ori mai mari decat cele obtinute la metabolizatorii rapizi. Nu au fost observate modificari semnificative ale expunerii in cazul metabolizatorilor lenti prin intermediul CYP2D6 (vezi pct. 4.2).

 5.3 Date preclinice de siguranta

Pentru escitalopram nu s-a efectuat o baterie convenfionala completa de studii preclinice, deoarece studiile toxicocinetice si toxicologice cu escitalopram si citalopram la sobolan au indicat profile similare. Ca urmare, toate informatiile privind citalopramul pot fi extrapolate la escitalopram.

In studiile toxicologice comparative efectuate la sobolani, escitalopramul si citalopramul au determinat toxicitate cardiaca, incluzand insuficienta cardiaca congestiva, dupa cateva saptamani de tratament , atunci cand sau utilizat doze care au dus la toxicitate generala. Cardiotoxicitatea pare sa se coreleze mai degraba cu concentratiile plasmatice maxime decat cu expunerea sistemica (ASC). Concentratiile plasmatice maxime la o valoare fara reactii adverse au fost mai mari (de 8 ori) comparativ cu cele atinse in practica clinica, in timp ce valorile ASC pentru escitalopram a fost numai de 3-4 ori mai mari decat valorile obtinute in practica clinica. Valorile ASC pentru enantiomerul S al citalopramului au fost de 6-7 ori mai mari decat cele atinse in cazul practicii clinice.
Aceste rezultate sunt probabil datorate influentei exagerate asupra aminelor biogene, adica sunt secundare efectelor farmacologice principale, rezultand efecte hemodinamice (reducerea fluxului coronarian) si ischemie . Totusi, mecanismul exact al cardiotoxicitafii la sobolan nu este clar. Experienta clinica cu citalopram si cea din studiile clinice cu escitalopram nu evidentiaza ca aceste rezultate au corelare clinica. La sobolan, dupa tratamentul de lunga durata cu escitalopram si citalopram, s-a observat o crestere a continutului de fosfolipide in unele fesuturi, de exemplu la nivelul plamanului, epididimului si ficatului. Modificarile observate in epididim si ficat au fost observate la expuneri similare cu cele atinse la om . Efectul este reversibil dupa intreruperea tratamentului. Acumularea de fosfolipide (fosfolipidoza) a fost observata la animale in cazul utilizarii mai multor medicamente amfifile cationice. Nu se stie daca acest fenomen are relevanfa semnificativa la om .
In studiile de toxicitate cu privire la dezvoltare efectuate la sobolan, au fost observate efecte embriotoxice (reducerea greutafii fetusilor si intarzierea reversibila a osificarii) la expuneri (ASC) care depasesc expunerile atinse in timpul utilizarii clinice. Nu s-a observat o crestere a frecventei malformafiilor congenitale. Un studiu pre- si post-natal a indicat o supraviefuire redusa in cursul perioadei de alaptare pentru expuneri (ASC) care depasesc expunerile atinse in cursul utilizarii clinice.

 6. PROPRIETATI FARMACEUTICE

 6.1 Lista excipientilor

Nucleu
Celuloza microcristalina (E460)
Croscarmeloza sodica (E468) Dioxid de siliciu coloidal anhidru Stearat de magneziu (E470b)

Film
Hipromeloza (E464) Dioxid de titan (E171) Macrogol 400

 6.2 Incompatibilitati

Nu este cazul.

 6.3 Perioada de valabilitate

3 ani

 6.4 Precautii speciale pentru pastrare

Acest medicament nu necesita conditii speciale de pastrare.

 6.5 Natura si continutul ambalajului

Blistere din OPA-Al-PVC/Al
Cutii cu 7, 14, 15, 20, 28, 30, 49, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100, 500 comprimate filmate Este posibil ca nu toate marimile de ambalaj sa fie comercializate.

 6.6 Precautii speciale pentru eliminarea re/iduurilor

Fara cerinte speciale.

 7. DETINATORUL AUTORIZATIEI DE PUNERE PE PIATA

Lannacher Heilmittel Ges.mbH Schlossplatz 1, A-8502, Lannach, Austria