Indicatii: Contraceptie hormonala.
2. COMPOZITIA CALITATIVA SI CANTITATIVA
Fiecare comprimat filmat contine dienogest 2 mg si etinilestradiol 0,03 mg.
Excipienti: lactoza monohidrat (54,6 mg), glucoza (0,085 mg) si lecitina de soia (0,031 mg).
Pentru lista tuturor excipientilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICA
Comprimat filmat
Comprimate filmate biconvexe, rotunde, de culoare alba sau aproape alba.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicatii terapeutice
– Contraceptie hormonala.
– Tratamentul formelor usoare pana la moderate de acnee refractara la tratament topic, doar la femeile care doresc contraceptie orala si care nu prezinta contraindicafii la administrarea contraceptivelor orale combinate (COC).
4.2 Doze si mod de administrare
Administrarea Dienille
Comprimatele filmate se iau zilnic la aceeasi ora (cu putin lichid daca este necesar), in ordinea imprimata pe blister. Se ia cate un comprimat filmat pe zi, 21 de zile consecutiv. Fiecare dintre blisterele urmatoare se va incepe dupa 7 zile de pauza; de obicei in aceasta perioada apare o sangerare de intrerupere (sangerare menstruala). De regula, aceasta incepe in ziua 2 sau 3 dupa ce a fost luat ultimul comprimat si poate fi prezenta pana la administrarea primului comprimat filmat din urmatorul blister.
Cum se incepe administrarea Dienille
Far a administrare anterioara de contraceptive hormonale (in ultima luna)
Se va lua un comprimat filmat incepand cu prima zi a ciclului menstrual (se considera ziua 1 prima zi a sangerarii menstruale).
Trecerea de la contraceptive combinate (contraceptive orale combinate, sistem cu cedare vaginala, plasture transdermic) la contraceptie orala.
Administrarea Dienille trebuie inceputa in ziua care urmeaza intervalului fara comprimate sau intervalului de comprimate inactive al COC utilizat anterior sau in ziua de dupa administrarea ultimului comprimat activ al COC utilizat anterior. In cazul in care a fost utilizat anterior un sistem cu cedare vaginala sau un plasture transdermic, se recomanda inceperea administrarii Dienille in ziua indepartarii acestora sau cel tarziu in ziua in care urma sa se faca reaplicarea acestora.
Trecerea de la o metoda contraceptiva bazata numai pe progestogen (contraceptiv oral , forma injectabila, implant) sau de la un dispozitiv cu cedare intrauterina de progestogen (IUD) Femeile care iau contraceptive orale bazate numai pe progestogen pot oricand schimba cu o metoda contraceptiva pe baza de contraceptive orale combinate. Cele care utilizeaza implanturi sau IUD pot incepe administrarea Dienille in ziua inlaturarii acestora. Pentru femeile care au utilizat forme injectabile, administrarea comprimatelor filmate poate incepe in ziua in care trebuia facuta urmatoarea injectie. In toate aceste cazuri se impune totusi utilizarea unei metode contraceptive suplimentare in primele 7 zile de la schimbare.
Administrarea dupa un avort in primul trimestru de sarcina
Medicamentul poate fi administrat imediat; nu sunt necesare metode contraceptive suplimentare.
Administrarea post-partum si utilizarea dupa un avort in trimestrul al doilea de sarcina Administrarea medicamentului poate sa inceapa la 21 – 28 de zile post-partum sau dupa un avort in trimestrul al doilea de sarcina. Daca inceperea administrarii este amanata, este necesara utilizarea de metode contraceptive suplimentare (de exemplu metode de bariera) in primele 7 zile de administrare a contraceptivelor orale. Cu toate acestea, daca inaintea administrarii comprimatelor filmate au fost intretinute relatii sexuale, existenta unei sarcini trebuie exclusa sau administrarea trebuie amanata pana la urmatorul ciclu menstrual.
Recomandari in cazul omiterii contraceptivelor orale
Daca comprimatul filmat omis este administrat in mai putin de 12 ore, nu sunt necesare masuri suplimentare; medicamentul trebuie administrat cat mai repede posibil si urmatoarele comprimate filmate trebuie administrate la ora obisnuita.
Daca administrarea comprimatului filmat este omisa mai mult de 12 ore, protectia contraceptiva se poate reduce. In acest caz vor fi aplicate urmatoarele reguli:
1. Administrarea comprimatului filmat nu trebuie oprita pentru mai mult de 7 zile.
2. Pentru a se asigura inhibarea adecvata a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, comprimatele filmate trebuie administrate continuu timp de 7 zile.
Pe baza celor enuntate, in practica se vor urma indicatiile de mai jos:
Prima saptamana
Pacienta trebuie sa ia ultimul comprimat filmat omis, chiar daca aceasta implica administrarea a doua comprimate filmate in aceeasi zi, dupa care se va continua administrarea comprimatelor filmate la ora obisnuita. Se recomanda utilizarea de metode contraceptive suplimentare (de exemplu prezervativ) in urmatoarele 7 zile. Cu toate acestea, sarcina nu poate fi exclusa daca au fost intretinute relatii sexuale in decursul a 7 zile inainte de omiterea administrarii comprimatului filmat. Riscul unei sarcini create proportional cu numarul de comprimate filmate omise si create, de asemenea, cu cat „perioada de omitere” este mai aproape de perioada fara comprimat de dupa terminarea unui blister.
A doua saptamana
Pacienta trebuie sa ia ultimul comprimat filmat omis, chiar daca aceasta implica administrarea a doua comprimate filmate in aceeasi zi, dupa care se va continua administrarea comprimatelor filmate la ora obisnuita. Daca in cele 7 zile care au precedat omiterea comprimatului administrarea a fost continua, nu sunt necesare masuri contraceptive suplimentare. Cu toate acestea, daca s-a omis mai mult de un comprimat filmat sau daca comprimatele nu au fost luate in mod regulat (continuu), se impune luarea de masuri contraceptive suplimentare pe parcursul urmatoarelor 7 zile.
A treia saptamana
In aceasta perioada riscul ca protectia contraceptiva sa fie incompleta este foarte mare, deoarece perioada este foarte apropiata de intervalul fara medicament (cele 7 zile de dupa terminarea unui blister). Cu toate acestea, poate fi asigurat un anumit nivel de protectie contraceptiva prin modificarea ordinii in care sunt administrate comprimatele filmate. In cazul in care administrarea comprimatelor filmate s-a facut fara intrerupere in cele 7 zile precedente, urmarea protocoalelor de administrare descrise mai jos face ca utilizarea unor metode contraceptive suplimentare sa nu fie necesara. In caz contrar, se va alege primul protocol de administrare de mai jos, utilizand concomitent si masuri contraceptive suplimentare in urmatoarele 7 zile.
1. Pacienta trebuie sa ia ultimul comprimat filmat omis, chiar daca aceasta implica administrarea a doua comprimate filmate in aceeasi zi, dupa care se va continua administrarea comprimatelor filmate la ora obisnuita. Administrarea urmatorului blister se va incepe imediat ce a fost terminat cel curent, adica fara nicio pauza intre blistere. Este putin probabil ca sangerarea de intrerupere sa apara inainte de utilizarea completa a comprimatelor din al doilea blister, insa pot sa apara mici sangerari sau sangerari neregulate in zilele in care sunt administrate comprimatele filmate.
2. A doua posibilitate este intreruperea administrarii comprimatelor din blisterul curent, pastrandu-se un interval de 7 zile fara medicament (incluzand in acest interval ziua in care s-a omis administrarea comprimatului filmat), dupa care se continua cu un nou blister.
Daca au fost omise mai multe comprimate filmate din blisterul curent si nu apare sangerarea de intrerupere in intervalul fara medicament , nu poate fi exclusa prezenta unei sarcini.
Tulburari gastro-intestinale
Daca apar varsaturi sau diaree in decurs de 3-4 ore de la ingestia unui comprimat filmat, este posibil ca absorbtia acestuia sa nu fie corespunzatoare. In aceasta situatie se impune administrarea unui comprimat filmat cat mai curand posibil.
Dupa un interval mai mare de 12 ore se vor urma instrucfiunile de la punctul 4.2 legate de omiterea administrarii unui comprimat. Daca pacienta nu vrea sa modifice ordinea comprimatelor din blisterul curent, va trebui sa utilizeze un comprimat filmat (sau mai multe) dintr-un blister de rezerva.
Amanarea sau modificarea zilei aparitiei sangerarii menstruale
Pentru a amana aparitia sangerarii dupa terminarea primului blister, administrarea Dienille trebuie continuata fara a pastra intervalul fara medicament . Pe parcursul administrarii celui de al doilea blister pot sa apara mici sangerari sau sangerari neregulate in zilele in care sunt administrate comprimatele. Dupa terminarea celui de al doilea blister trebuie pastrat un interval de 7 zile fara medicament , dupa care se continua administrarea Dienille.
Daca pacienta doreste schimbarea zilei din saptamana in care incepe sangerarea menstruala, se va scadea lungimea intervalului fara medicament atat cat este necesar. Cu toate acestea, cu cat este mai scurt intervalul fara medicament , cu atat creste riscul aparitiei de mici sangerari sau sangerari neregulate pe parcursul administrarii comprimatelor din cel de al doilea blister. (Este o situafie asemanatoare celei in care este amanata data aparitiei sangerarii menstruale).
4.3 Contraindicatii
Utilizarea contraceptivelor orale combinate este contraindicata in cazul in care exista una dintre afecfiunile sau situafiile de mai jos. Daca vreuna dintre afecfiunile de mai jos apare pentru prima data in timpul administrarii comprimatelor filmate de contraceptive combinate, administrarea acestora trebuie oprita imediat.
Contraindicafii pentru utilizarea Dienille:
– hipersensibilitate la substantele active sau la oricare dintre excipientii comprimatelor filmate;
– tromboze venoase (tromboza venoasa profunda, embolism pulmonar) prezente sau in antecedente;
– tromboze arteriale (accident vascular cerebral, infarct miocardic) prezente sau in antecedente sau existenfa unor evenimente prodromale (cum sunt angina pectorala si atacul ischemic tranzitoriu);
– prezenta unui factor de risc sever sau unor factori de risc multipli pentru tromboza arteriala:
– diabet zaharat cu implicare vasculara;
– hipertensiune arteriala severa;
– dislipidemie severa;
– factori biochimici care pot indica predispozitia ereditara sau dobandita pentru tromboza venoasa sau arteriala, incluzand rezistenta la PCA (proteina C activata), hiperhomocisteinemia, deficitul de antitrombina III, deficitul de proteina C, deficitul de proteina S, anticorpi antifosfolipidici (anticorpi anticardiolipina, anticoagulant lupic);
– afectiuni hepatice severe prezente sau in antecedente, daca nu s-a produs inca normalizarea valorilor functiei hepatice;
– tumori hepatice (benigne sau maligne) prezente sau in antecedente;
– tumori diagnosticate sau suspicionate dependente de hormonii sexuali (tumori ale organelor genitale sau tumori mamare);
– sangerari vaginale de cauza necunoscuta;
– migrena cu simptome neurologice de focar in antecedente;
– pancreatita prezenta sau in antecedente daca a fost asociata cu hipertrigliceridemie severa;
– insuficienta renala severa sau insuficienta renala acuta.
4.4 Atentionari si precautii speciale pentru utilizare Atentionari
Daca oricare dintre afectiunile mentionate mai jos sunt prezente, inainte de utilizarea contraceptivelor orale combinate trebuie evaluat individual raportul beneficiu terapeutic/risc potential pentru fiecare pacienta in parte si se va discuta cu aceasta decizia legata de inceperea tratamentului. Pacienta trebuie avertizata sa se adreseze imediat medicului in cazul aparitiei, agravarii sau exacerbarii oricareia dintre aceste afectiuni. Medicul curant va decide daca administrarea Dienille trebuie sau nu intrerupta.
Afectiuni vasculare
Inainte de a incepe administrarea de Dienille trebuie evaluat cu atentie raportul beneficiu terapeutic/risc potential al utilizarii contraceptivelor orale combinate, datorita posibilelor afectiuni severe (vezi pct.4.8) care pot sa apara in cazul administrarii acestora la persoane care prezinta factori de risc (cum sunt varicele, stadiile avansate de flebita si tromboza , prezenta afectiunilor cardiace, obezitatea, tulburarile de coagulare).
Utilizarea oricarui contraceptiv oral combinat (COC) este asociata unui risc crescut de aparitia a tromboembolismului venos (TEV) comparativ cu neutilizarea COC. Riscul aparitiei TEV este cel mai crescut pe parcursul primului an de utilizare a unui COC. Riscul de aparitie a TEV in timpul utilizarii COC este mai redus fata de riscul asociat cu sarcina estimat ca fiind de 60 la 100000 sarcini. TEV poate fi letal la 1-2% din cazuri. Nu se cunoaste modul in care administrarea Dienille influenteaza riscul de aparitie a TEV comparativ cu alte COC.
Studiile epidemiologice au evidentiat ca incidenta TEV la utilizatoarele de contraceptive orale cu doza mica de estrogen (<50 ug etinilestradiol ) variaza intre 20 pana la 40 de cazuri la 100000 femei-anual, dar acest risc estimat variaza in functie de cantitatea de progestogen din COC. In cazul neutilizarii COC, incidenta este de 5 pana la 10 cazuri la 100000 femei-anual.
De asemenea, studiile epidemiologice asociaza utilizarea COC unui risc crescut de aparitie a tromboembolismului arterial (infarct miocardic, atac ischemic tranzitoriu).
Incidenta TEV la utilizatoarele de contraceptive orale cu 30 ug etinilestradiol si levonorgestrel este de pana la 20 de cazuri la 100000 de femei-anual. Studiile efectuate nu prezinta date privind existenta unor riscuri diferite asociate utilizarii dienogest/etinilestradiol fata de contraceptivele care contin levonorgestrel .
La utilizatoarele de COC s-au raportat foarte rar cazuri de tromboza aparute in alte vene sau artere, de exemplu la nivel hepatic , mezenteric, renal, cerebral sau retinian. Nu exista un consens in ceea ce priveste asocierea aparitiei acestor evenimente cu utilizarea contraceptivelor orale combinate.
Simptomele trombozei arteriale sau venoase sunt :
– dureri neobisnuite si/sau edeme la nivelul unuia sau a ambelor membre inferioare;
– durere toracica brusca, severa, care poate iradia sau nu in braful stang;
– dispnee cu debut brusc;
– acces de tuse cu debut brusc;
– orice cefalee neobisnuita, severa si prelungita;
– pierdere brusca a vederii partiala sau completa;
– diplopie ;
– vorbire nearticulata sau afazie;
– vertij ;
– colaps cu sau fara crize epileptice focale;
– slabiciune sau senzafie pronunfata de amorfeala care apare brusc si afecteaza o jumatate sau o parte a corpului;
– tulburari motorii;
– „abdomen acut”.
Femeile care utilizeaza contraceptive orale combinate au risc crescut de aparitie a unor complicatii tromboembolice venoase in prezenta urmatorilor factori:
– varsta inaintata;
– antecedentele familiale de tromboembolism venos (la o ruda de gradul I la o varsta relativ tanara). Daca se suspecteaza o predispozifie ereditara, pacienta trebuie sa se adreseze unui specialist pentru recomandari inainte de a se decide utilizarea oricarui contraceptiv oral combinat;
– imobilizarea prelungita, interventiile chirurgicale majore, orice interventie chirurgicala la nivelul membrelor inferioare sau orice traumatism major. In aceste situafii se recomanda sa se intrerupa utilizarea contraceptivelor orale combinate (cu cel putin 4 saptamani inaintea unei interventii chirurgicale programate) si sa nu se reia pana la 2 saptamani dupa remobilizarea completa. Daca nu s-a putut realiza intreruperea administrarii contraceptivului oral combinat in timp util, se vor lua masuri profilactice pentru a preveni aparitia trombozei;
– obezitatea (indice de masa corporala >30 kg/m2).
Nu exista consens privind rolului posibil al varicelor si tromboflebitelor superficiale in aparitia sau progresia trombozelor venoase profunde.
Femeile care utilizeaza contraceptive orale combinate au risc crescut de aparitie a unor complicatii tromboembolice arteriale in prezenta urmatorilor factori:
– varsta inaintata;
– dislipoproteinemia;
– hipertensiunea arteriala;
– valvulopatiile;
– fibrilafia atriala;
– migrena ;
– antecedentele familiale (trombembolism arterial la o ruda de gradul I la o varsta relativ tanara). Daca se suspecteaza o predispozifie ereditara, pacienta trebuie sa se adreseze unui specialist pentru recomandari inainte de a se decide utilizarea oricarui COC;
– obezitatea (indice de masa corporala peste 30 kg/m2);
– fumatul: fumatul creste riscul aparitiei unor reactii adverse cardiovasculare grave (cum sunt infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral) in cazul utilizarii contraceptivelor orale. Riscul creste cu cat se fumeaza mai mult si odata cu inaintarea in varsta.
Femeile cu varsta peste 35 de ani care utili/ea/a contraceptive orale trebuie sfatuite insistent sa nu fume/e. Daca pacienta nu renunfa la fumat, trebuie utilizate alte metode contraceptive, in special in cazul in care sunt prezenti si alti factor de risc.
Prezenta unui/unor factori de risc severi pentru aparitia afecfiunilor arteriale sau venoase poate reprezenta o contraindicafie pentru administrarea Dienille. Se va lua in considerare si inifierea unui tratament anticoagulant. Femeile care utilizeaza contraceptive orale combinate trebuie sfatuite sa se adreseze imediat medicului in cazul in care observa aparitia unui posibil semn care poate indica prezenta unei tromboze. In cazul suspicionarii sau diagnosticarii unei tromboze, administrarea COC trebuie oprita si se vor aplica alte masuri contraceptive, deoarece tratamentul anticoagulant (bazat pe derivafi cumarinici) are efecte teratogene.
De asemenea, trebuie sa se fina cont de faptul ca riscul aparitiei tromboembolismului este crescut in perioada post-partum (vezi pct. 4.6).
Alte afecfiuni care au fost asociate cu evenimente vasculare adverse includ diabet zaharat, lupus eritematos sistemic, sindrom hemolitic uremic si boala inflamatorie cronica intestinala (boala Crohn sau colita ulceroasa).
O crestere a frecventei sau o accentuare a severitafii migrenei in timpul administrarii de contraceptive orale combinate (care poate fi prodromul unui eveniment cerebrovascular) poate fi un motiv pentru intreruperea imediata a administrarii contraceptivelor orale combinate.
Tumori
In unele studii s-a raportat un risc crescut de cancer de col uterin la femeile care utilizeaza o perioada lunga de timp contraceptive orale combinate, dar persista o controversa in ceea ce priveste gradul in care aceasta constatare poate fi atribuita si efectelor altor factori (cum sunt comportamentul sexual, incidenfa infecfiei cu papilomavirusul uman, etc).
O metaanaliza a 54 studii epidemiologice a aratat ca exista o crestere usoara a riscului relativ (RR = 1,24) de a se diagnostica un cancer mamar la femeile care utilizeaza in mod curent contraceptive orale combinate. Riscul crescut dispare gradat in decurs de 10 ani de la intreruperea utilizarii contraceptivelor orale combinate. Pentru informatii suplimentare vezi punctul 4.8.
Cancerul de san face parte din grupul tumorilor hormono-dependente. Anumiti factori cum sunt menarha precoce, menopauza tardiva (dupa varsta de 52 de ani), nuliparitatea, ciclurile anovulatorii etc, sunt de mult cunoscufi drept factori de risc pentru dezvoltarea cancerului de san. Acesti factori de risc sugereaza posibilitatea ca efectele hormonilor sa joace un rol in patogeneza cancerului de san. Receptorii hormonali au un rol important in biologia tumorala a cancerului de san. Unii dintre acestia sunt responsabili de producerea unor factori de crestere, cum este factorul transformator de crestere alfa (TGF-alpha).
Estrogenii si progestogenii influenteaza proliferarea celulelor tumorale in cancerul de san. Printre altele, aceasta este una dintre caracteristicile de biologie tumorala pe care se bazeaza tratamentul farmacologic al formelor de cancer de san receptor pozitive aparute post-menopauza.
Cateva studii epidemiologice care au urmarit legatura dintre utilizarea contraceptivelor orale combinate si cancerul de san au ajuns la concluzia ca dezvoltarea cancerului de san la femeile de varsta medie este asociat cu inifierea precoce si administrarea indelungata a contraceptivelor orale combinate. Cu toate acestea, acesta este doar unul dintre posibilii factori.
In cazuri rare au fost raportate tumori hepatice benigne si mult mai rar, tumori hepatice maligne la utilizatoarele de lunga durata a contraceptivelor orale. In cazuri izolate, aceste tumori au condus la hemoragii intra-abdominale care au pus in pericol viata pacientelor. Trebuie luat in considerare diagnosticul diferential cu o tumora hepatica atunci cand apar dureri in etajul abdominal superior , hepatomegalie sau semne de hemoragie intra-abdominala.
Alte afectiuni
Femeile cu antecedente personale sau heredocolaterale de hipertrigliceridemie pot prezenta un risc crescut de aparitie a pancreatitei in cazul utilizarii contraceptivelor orale combinate.
Desi la femeile care utilizeaza contraceptive orale combinate au fost raportate frecvent cresterea tensiunii arteriale, cazurile de hipertensiune arteriala relevante clinic sunt rare. Cu toate acestea, daca apare hipertensiunea arteriala in cursul utilizarii contraceptivelor orale combinate, se impune intreruperea administrarii tratamentului si inifierea masurilor de scadere a tensiunii arteriale. Daca s-a obtinut normalizarea tensiunii arteriale prin tratamentul antihipertensiv, medicul curant poate indica reluarea administrarii contraceptivelor orale combinate.
Daca in timpul utilizarii de COC la o persoana cunoscuta hipertensiva sunt depistate valori constant crescute ale tensiunii arteriale sau apare o crestere semnificativa a valorii tensiunii arteriale, refractare la tratamentul antihipertensiv, se impune intreruperea administrarii COC. In anumite cazuri, administrarea COC poate fi reluata dupa normalizarea tensiunii arteriale prin tratament antihipertensiv.
Desi nu a fost demonstrata o relafie cauzala, urmatoarele boli/afecfiuni prezinta agravari in cazul utilizarii contraceptivelor orale combinate si sarcinii: icterul si/sau pruritul colestatic, litiaza biliara, porfiria, lupusul eritematos sistemic, sindrom hemolitic uremic, corea Sydenham, herpesul gestafional, afectarea auzului determinata de otoscleroza urechii medii.
In prezenta tulburarilor acute sau cronice ale functiei hepatice trebuie intrerupta utilizarea contraceptivelor orale combinate pana cand testele functiei hepatice revin la valori normale. Daca apare icterul datorat sarcinii sau utilizarii de steroizi sau pruritul colestatic, administrarea contraceptivelor hormonale trebuie oprita.
Desi utilizarea contraceptivelor orale combinate poate scadea toleranta la glucoza si creste rezistenfa periferica la insulina, de obicei nu este necesara modificarea tratamentului antidiabetic la femeile care utilizeaza contraceptive orale combinate. Totusi, aceste paciente trebuie monitorizate cu atentie, in special la inifierea administrarii contraceptivului oral .
Aparitia bolii Crohn si a colitei ulceroase a fost raportata la femei care utilizeaza contraceptive orale combinate.
Ocazional, poate sa apara cloasma, in special la femeile cu antecedente de cloasma gravidica. Femeile cu tendinfa la cloasma trebuie sa evite expunerea la soare sau radiafii ultraviolete in timpul utilizarii acestui medicament .
La femeile cu edem angioneurotic ereditar , estrogenii exogeni pot induce aparitia sau exacerbarea simptomelor de edem angioneurotic.
In decursul utilizarii COC, au fost raportate cazuri de agravare a depresiilor endogene sau epilepsiei
Utilizarea estrogenilor la fete poate determina inchiderea prematura a epifizelor osoase ducand in final la o inalfime scazuta la varsta adulta.
Compusii care contin progestogen pot prezenta proprietati antialdosteronice care pot influenta semnificativ kaliemia.
Examenul/consultul medical
Evaluarea pacientei inainte de inceperea sau reluarea utilizarii Dienille trebuie sa includa o anamneza completa care sa cuprinda antecedentele personale patologice si antecedentele heredo-colaterale. Trebuie exclusa prezenta unei sarcini. Se va masura tensiunea arteriala si va fi efectuat un examen fizic complet, tinand cont de cele descrise la punctele 4.3 si 4.4. Femeile care utilizeaza Dienille trebuie sfatuite sa citeasca cu atentie prospectul cu informatii pentru pacient si sa urmeze indicafiile prezentate in acesta. Frecventa si natura acestor evaluari trebuie sa se bazeze pe recomandarile curente relevante si trebuie individualizate pentru fiecare pacienta in parte.
Femeile trebuie avertizate ca administrarea contraceptivului oral nu le protejeaza de infecfia HIV (SIDA ) sau alte boli cu transmitere sexuala.
De asemenea, este importanta o evaluare medicala periodica deoarece anumite contraindicatii sau factori de risc pot sa apara pentru prima data in timpul utilizarii COC.
Eficacitate scazuta
Eficacitatea contraceptivelor orale combinate poate fi scazuta in urmatoarele cazuri: daca pacienta omite administrarea uneia sau a mai multor comprimate filmate, in caz de varsaturi sau diaree severa (vezi pct. 4.2) sau in cazul interactiunii cu alte medicamente luate concomitent (vezi pct. 4.5).
Modificari ale sangerarii menstruale
Contraceptivele orale combinate pot determina aparitia de sangerari neregulate (mici sangerari sau sangerari intermenstruale), in special in cursul primelor luni de utilizare. De aceea, evaluarea oricarei sangerari neregulate trebuie facuta pana cand se ajunge la un echilibru hormonal; de obicei timp de 3 cicluri menstruale.
Daca sangerarile neregulate persista sau apar dupa cicluri anterior regulate, trebuie excluse cauzele non-hormonale cum este prezenta unei sarcini sau a unei tumori maligne, acestea putand fi indicatii pentru masuri adecvate de diagnostic care pot include chiuretajul.
Ocazional, sangerarea de intrerupere poate sa nu apara deloc. Daca comprimatele filmate au fost utilizate corect (conform indicatiilor de la pct. 4.2.), este putin posibil ca femeia sa fie gravida. Daca insa sangerarea de intrerupere nu apare nici dupa terminarea celui de al doilea blister sau pacienta nu a urmat indicatiile de mai sus, se impune excluderea unei sarcini inainte de a incepe administrarea urmatorului blister.
Interactiunile de ordin metabolic care duc la un clearance crescut al hormonilor steroizi sexuali pot conduce la aparitia de sangerari neregulate sau pot scadea eficacitatea protectiei contraceptive (vezi
pct. 4.5).
Preparatele din sunatoare (Hypericum perforatum) nu trebuie administrate concomitent cu Dienille deoarece pot scadea efectul protector contraceptiv (vezi pct. 4.5).
Dienille
Acest medicament contine lactoza, glucoza si lecitina de soia. Pacientele cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza , deficit de lactaza (Lapp), sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza sau reactii alergice la arahide si soia nu trebuie sa utilizeze acest medicament .
4.5 Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune
Interactiuni cu medicamente
O serie de medicamente care determina un clearance crescut al hormonilor sexuali pot conduce la aparitia de sangerari neregulate sau scaderea eficacitatii protectiei contraceptive. Aceste efecte au fost demonstrate pentru hidantoina, barbiturice, primidona, carbamazepina si rifampicina. Acestea se aplica posibil si pentru rifabutin, efavirez, nevirapina, oxcarbazepin, topiramat, felbamat, ritonavir, nelvinafir, griseofulvina si produsele din plante care contin sunatoare (Hypericum perforatum). Aceste medicamente au efect inductor asupra enzimelor hepatice.
S-a suspicionat ca unele antibiotice (cum sunt ampicilina sau tetraciclina) reduc eficacitatea contraceptivelor orale combinate. Mecanismul acestui efect advers nu a fost elucidat inca.
Femeile care urmeaza un tratament pe termen scurt (maxim o saptamana) cu oricare dintre clasele de medicamente mentionate mai sus trebuie sa utilizeze metode contraceptive suplimentare (de exemplu metode de bariera) pe perioada administrarii concomitente a medicamentului respectiv si inca 7 zile dupa intreruperea utilizarii acestuia.
In cazul administrarii de rifampicina trebuie utilizate metode contraceptive suplimentare (de exemplu metode de bariera) pe perioada administrarii concomitente si inca 4 saptamani dupa intreruperea utilizarii acesteia. Daca administrarea concomitenta a altui medicament dureaza pana dupa terminarea unui blister de Dienille, administrarea urmatorului blister va fi inceputa fara sa se mai faca pauza obisnuita.
In cazul urmarii unui tratament de lunga durata cu medicamente inductoare ale enzimelor hepatice, se recomanda cresterea dozelor de steroizi contraceptivi. Daca apar reactii adverse (de exemplu sangerari neregulate) sau metoda pare ineficienta, se recomanda utilizarea altor metode contraceptive non-hormonale.
Contraceptivele orale pot influenta metabolizarea anumitor substante active. Astfel, concentratia plasmatica si tisulara a acestora poate creste (de exemplu ciclosporina) sau poate scadea (de exemplu lamotrigina).
Componenta progestativa poate interactiona cu inhibitorii ACE, antagonistii receptorilor angiotensinei II, diureticele care economisesc potasiu, antagonistii de aldosteron sau antiinflamatoarele nesteroidiene.
In studiile in vitro, dienogest nu a inhibat functia sistemului enzimatic al citocromului P450 la dozele administrate, prin urmare poate fi exclusa interactiunea dintre dienogest si alte medicamente a caror metabolizare depinde de acest sistem enzimatic.
Teste de laborator
Utilizarea steroizilor poate influenta rezultatele anumitor teste de laborator. Printre acestea se numara: parametrii biochimici ai functiei hepatice, tiroidei, glandei suprarenale si functiei renale, concentratiile plasmatice ale proteinelor (cum este globulina care leaga corticosteroizii) si fractiunile lipidice/lipoproteice, parametrii metabolismului carbohidratilor si parametrii coagularii si fibrinolizei. Cu toate acestea, modificarile sunt in limitele valorilor normale.
Nota: Trebuie citite informatiile din Rezumatul caracteristicelor produsului celorlalte medicamente prescrise concomitent pentru a identifica posibilele interactiuni cu acestea.
4.6 Sarcina si alaptarea
Administrarea Dienille nu este indicata in timpul sarcinii.
Daca sarcina apare in timpul tratamentului cu contraceptive orale, administrarea acestora trebuie intrerupta imediat. Pe baza unor studii epidemiologice extinse s-a demonstrat ca descendentii femeilor care au utilizat contraceptive orale combinate inainte de sarcina nu prezinta risc mare de aparitie a malformatiilor congenitale, nici nu au efecte teratogene in cazul in care sunt administrate in fazele precoce ale sarcinii inainte de depistarea acesteia. Nu au fost realizate astfel de studii utilizand Dienille.
Deoarece exista doar date limitate in legatura cu utilizarea Dienille in cursul sarcinii, posibilele efecte nocive ale acesteia asupra sarcinii, fatului si nou-nascutului nu pot fi stabilite, neexistand date epidemiologice in acest sens.
Studiile experimentale la animale au demonstrat toxicitatea asupra functiei de reproducere a medicamentului in cursul sarcinii si alaptarii (vezi pct. 5.3). Efectele la om sunt necunoscute. Pe baza studiilor disponibile, administrarea de contraceptive orale combinate in timpul sarcinii nu implica efecte teratogene.
Utilizarea de contraceptive orale combinate in cursul alaptarii poate avea ca efect reducerea cantitativa si modificarea calitativa a laptelui matern. Cantitati minime ale substantelor active si/sau ale excipientilor sunt excretate in laptele matern, ceea ce poate afecta nou-nascutul. Mamele care alapteaza sunt sfatuite sa nu utilizeze Dienille.
4.7 Efecte asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje
Dienille nu are nicio influenta asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
4.8 Reactii adverse
Exista un risc crescut de aparitie a trombembolismului arterial sau venos (de exemplu tromboza venoasa, embolism pulmonar, accident vascular cerebral, infarct miocardic) la femeile care utilizeaza contraceptive orale combinate. Anumiti factori de risc, cum sunt fumatul, hipertensiunea arteriala, tulburarile de coagulare, tulburarile metabolismului lipidic, obezitatea severa, varicele, flebita avansata si tromboza , pot creste riscul aparitiei tromboembolismului arterial sau venos. Cele mai severe reactii adverse aparute la administrarea de contraceptive orale combinate sunt prezentate la punctul 4.4.
In tabelul urmator sunt prezentate reactiile adverse ale administrarii comprimatelor cu 2 mg dienogest/0,03 mg etinilestradiol , in ordinea descrescatoare a frecventei. Au fost luate in considerare frecventele de aparitie a reactiilor adverse observate in cadrul testelor clinice cu comprimatele cu
2 mg dienogest/0,03 mg etinilestradiol (la aceste studii au participat un numar total de 3590 de femei); aparitia acestor reactii adverse poate fi corelata cu administrarea de Dienille. Din moment ce toate reactiile adverse au fost mai rare de 1/10 cazuri, niciunul dintre acestea nu apare „foarte frecvent”.
Pentru a specifica frecventa reactiilor adverse s-a utilizat urmatoarea clasificare:
Foarte frecvente (> 1/10)
Frecvente (> 1/100 – < 1/10)
Mai putin frecvente (> 1/1000 – < 1/100)
Rare (> 1/10000 si < 1/1000)
Foarte rare (< 1/10000), cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).
La pacientele care utilizeaza contraceptive orale combinate au fost raportate urmatoarele reactii adverse:
– trombembolism venos sau arterial;
– hipertensiunea arteriala;
– tumori hepatice;
– aparitia sau agravarea unor afectiuni la administrarea contraceptivelor orale combinate, cum sunt boala Crohn, colita ulcerativa, porfiria, lupusul eritematos sistemic, herpesul gestational, coreea Sydenham, sindromul hemolitic uremic, icterul colestatic;
– cloasma.
Riscul aparitiei cancerului de san este usor crescut la femeile care iau contraceptivelor orale combinate. Cu toate acestea, datorita faptului ca riscul aparitiei cancerului de san este scazut la femeile cu varsta sub 40 de ani, riscul de aparitie a cancerului de san este redus comparativ cu riscul total. Pentru informatii suplimentare vezi pct. 4.3 si 4.4.
La femeile cu edem angioneurotic ereditar , estrogenii exogeni pot induce aparitia simptomelor de edem angioneurotic sau le pot exacerba.
Pentru informatii suplimentare vezi punctele 4.3 si 4.4.
4.9 Supradozaj
Toxicitatea orala acuta a dienogestului si a etinilestradiolului este mica. Daca o cantitate semnificativa de Dienille a fost ingerata de un copil mic posibilitatea aparitiei unor simptome toxice este redusa. Supradozajul poate determina greata , varsaturi si la fetele tinere,sangerare de intrerupere. Nu este necesar un tratament special in caz de supradozaj. La nevoie, se va aplica un tratament simptomatic.
5. PROPRIETATI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: progestative si estrogeni , combinatii fixe, codul ATC: G03FA15.
Dienille este un contraceptiv oral combinat cu efecte antiandrogenice; componenta estrogenica este etinilestradiolul si componenta progestativa este dienogestul.
Efectul contraceptiv al Dienille se bazeaza pe mai mulfi factori. Mecanismul de actiune principal este inhibarea ovulafiei si alterarea calitafii mucusului cervical.
Pe baza unui studiul clinic observafional extins, indexul Pearl neajustat este 0,14, iar valoarea ajustata
este 0,09.
Efectul antiandrogenic al combinatiei de etinilestradiol si dienogest se bazeaza, printre altele, pe scaderea valorilor concentratiei serice a androgenilor. In cadrul unui studiu multicentric care a inclus 1040 de paciente cu varsta intre 16 si 40 de ani, cu forme usoare pana la moderate de acnee papulo-pustuloasa, administrarea de comprimate filmate cu 2 mg dienogest/0,03 mg etinilestradiol nu a prezentat rezultate terapeutice inferioare administrarii unui COC trifazic de referinfa care continea etinilestradiol si norgestimat, privind imbunatafirea per total a numarului de leziuni si al leziunilor inflamatorii dupa 6 cicluri de tratament .
Dienogestul este un derivat de nortestosteron. In vitro se leaga de receptorii de progesteron cu o afinitate de 10-30 de ori mai scazuta decat a altor progestogeni sintetici. In vivo, dienogestul nu prezinta nici un efect semnificativ androgenic, mineralocorticoid sau glucocorticoid . Dienogestul inhiba singur ovulafia la o doza de 1 mg pe zi.
Contraceptivele care contin doze mai mari de etinilestradiol file exemplu 50 ug) reduc substantial riscul aparitiei anumitor forme de cancer (de exemplu cancer ovarian si cancer endometrial). Nu se cunoaste daca acest avantaj apare sau nu si in cazul contraceptivelor orale combinate cu continut mai scazut de etinilestradiol .
5.2 Proprietati farmacocinetice
Etinilestradiol
Absorbtia
Dupa administrare orala, etinilestradiolul este absorbit rapid si complet. Dupa ingestia de Dienille concentratia plasmatica maxima de aproximativ 67 pg/ml este atinsa la 1,5-4 ore de la administrare. Dupa absorbtie si metabolizare la primul pasaj hepatic , etinilestradiolul este metabolizat in mare parte, biodisponibilitatea medie la administrarea orala fiind de aproximativ 44%.
Distributia
Etinilestradiolul se leaga in proportie mare (aproximativ 98%), dar nespecific de albumina plasmatica si induce cresterea valorilor concentratiei plasmatice a globulinei care leaga hormonii sexuali (SHBG). Volumul aparent de distribufie al etinilestradiolului este de aproximativ 2,8-8,6 l/kg.
Metabolizare
Etinilestradiolul este conjugat atat la nivelul mucoasei intestinului subfire cat si in ficat. Etinilestradiolul este metabolizat indeosebi prin hidroxilare aromatica cu formarea unei varietafi largi de metabolifi hidroxilafi si metilafi; acestia fiind prezenti ca metabolifi liberi sau glucuronoconjugafi sau sulfonoconjugafi. Clearance-ul plasmatic al etinilestradiolului a fost determinat ca fiind de aproximativ 2,3-7 ml /min si kg.
Excretia
Valorile concentratiei plasmatice a etinilestradiolului scad in doua faze caracterizate prin timpi de injumatatire plasmatica de 1 ora, respectiv 10-20 de ore. Etinilestradiolul nu este excretat sub forma
nemetabolizata. Metabolifii etinilestradiolului sunt excretafi pe care urinara si biliara la un raport de 4:6 cu un timp de injumatatire plasmatica de aproximativ 1 zi.
Starea de echilibru
Starea de echilibru este realizata in timpul celei de a doua jumatati a unui ciclu de tratament , cand valoarea concentratiei serice este dubla celei corespunzatoare unei doze unice.
Dienogest
Absorbtia
Dupa administrare orala, dienogestul este absorbit rapid si aproape complet. Dupa ingestia de Dienille, concentratia plasmatica maxima de aproximativ 51 pg/ml este atinsa in 2,5 ore. Biodisponibilitatea medie in combinatie cu etinilestradiolul este de aproximativ 96%.
Distributia
Dienogestul se leaga de albumina serica, dar nu se leaga de SHBG sau globulina care leaga hormonii corticosteroizi (CBG). 10% din concentratia plasmatica o reprezinta forma libera, iar 90% o reprezinta forma legata nespecific de albumina serica. Volumul aparent de distribufie al dienogestului este de aproximativ 37-45 l.
Metabolizare
Dienogestul este metabolizat in principal prin hidroxilare; cu toate acestea, conjugarea joaca un rol important in producerea de metabolifi inactivi din punct de vedere endocrinologic. Acesti metabolifi sunt eliminafi rapid din plasma, prin urmare, pe langa dienogestul nemetabolizat, nu pot fi puse in evidenta cantitafi semnificative ale metabolifilor sai in plasma. Dupa o doza unica clearance -ul total a fost de 3,6 l/ora (Cl/F).
Excretia
Dienogestul are un timp de injumatatire plasmatica de 8,5-10,8 ore. La nivel renal sunt excretate doar cantitafi nesemnificative de dienogest in forma nemetabolizata. Dupa administrarea unei doze de 0,1 mg/kg, excrefia renala raportata la cea fecala a fost de 3:1. Dupa administrarea orala, 86% din doza administrata este eliminata in decurs de 6 zile; o mare parte din aceasta este excretata in primele 24 de ore, in principal prin urina .
Starea de echilibru
Farmacocinetica dienogestului nu este influentata de valoarea concentratiei serice a proteinelor SHBG. La administrarea zilnica, valoarea concentratiei serice a dienogestului creste pana la de 1,5 ori si starea de echilibru este atinsa dupa 4 zile.
5.3 Date preclinice de siguranta
In studiile la animale, efectele etinilestradiolului si dienogestului au fost limitate la proprietatile farmacologice ale substantelor active.
Studiile privind toxicitatea asupra functiei de reproducere ale dienogestului au demonstrat efecte progestogenice tipice: cresterea numarului de anomalii pre- si post-implantare , prelungirea perioadei de gestafie, cresterea mortalitafii puilor nou-nascufi. La administrarea de doze mari de dienogest la animale in ultimele faze ale gestafiei si in cursul alaptarii, s-a observat aparitia de tulburari de fertilitate la descendenfi.
Etinilestradiolul este componenta estrogenica in majoritatea contraceptivelor orale combinate. In doze mari a avut efect embriotoxic si a afectat negativ diferentierea organelor urogenitale.
Nu exista date preclinice de toxicitate rezultate din studii convenfionale care sa sugereze ca administrarea repetata a medicamentului reprezinta un factor de risc special in ceea ce priveste genotoxicitatea si carcinogenitatea, in plus fata de cele care apare in mod obisnuit in legatura cu utilizarea contraceptivelor orale combinate, prezentate anterior.
Trebuie retinut insa faptul ca hormonii sexuali pot favoriza dezvoltare unor tesuturi si tumori specifice, hormono-dependente.
6. PROPRIETATI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipientilor
Nucleu
Lactoza monohidrat, stearat de magneziu , amidon de porumb, povidona 30, talc Film
Opaglos 2 clear care contine: croscarmeloza sodica, glucoza, maltodextrina, citrat de sodiu dihidrat, lecitina de soia.
6.2 Incompatibilitati
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani.
6.4 Precautii speciale pentru pastrare
Acest medicament nu necesita conditii speciale de pastrare.
6.5 Natura si continutul ambalajului
Blister din PVC/PVDC-Al, marimi de ambalaj: 21 si 3×21 comprimate filmate. Este posibil ca nu toate marimile de ambalaj sa fie comercializate.
6.6 Precautii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Fara cerinte speciale.
7. DETINATORUL AUTORIZATIEI DE PUNERE PE PIATA
LadeePharma Kft.
Viadukt utca 12, 2051 Biatorbagy, Ungaria
