Indicatii: Tratament adjuvant al cancerului mamar invaziv, cu receptori hormonali pozitivi, in stadiu incipient, la femei in postmenopauza

 2. COMPOZITIA CALITATIVA SI CANTITATIVA

Fiecare comprimat filmat contine letrozol 2,5 mg.
Excipient: fiecare comprimat contine lactoza monohidrat 61,5 mg.
Pentru lista tuturor excipientilor, vezi pct. 6.1.

 3. FORMA FARMACEUTICA

Comprimat filmat
Comprimate filmate, rotunde, biconvexe, de culoare galbena, marcate cu L900 pe o fata si cu 2.5 pe cealalta fata.

 4. DATE CLINICE

 4.1 Indicatii terapeutice

• Tratament adjuvant al cancerului mamar invaziv, cu receptori hormonali pozitivi, in stadiu incipient, la femei in postmenopauza
• Tratament adjuvant extins al cancerului mamar, dependent hormonal, in stadiu incipient, la femei in perioada de postmenopauza, la care s-a administrat anterior, timp de cinci ani, terapia adjuvanta standard cu tamoxifen
• Tratamentul de prima intentie al cancerului mamar, dependent hormonal, in stadiu avansat, la femei in postmenopauza.
• Tratament de prima intentie al cancerului mamar, in stadiu avansat, la femei in perioada de postmenopauza.
• Tratamentul cancerului mamar in stadiu avansat, la femeile in postmenopauza naturala sau indusa iatrogen, dupa recadere sau dupa progresia bolii, care au fost tratate anterior cu antiestrogeni.

Nu s-a demonstrat eficacitatea la pacientele diagnosticate cu cancer mamar, cu receptori hormonali negativi.

 4.2 Doze si mod de administrare

Adulti si varstnici
Doza de letrozol recomandata este 2,5 mg o data pe zi. Nu este necesara ajustarea dozelor in cazul pacientelor varstnice.
In schema de tratament adjuvant, se recomanda ca tratamentul sa fie continuat timp de 5 ani sau pana la aparitia recidivei tumorale. In schema de tratament adjuvant, experienta clinica este disponibila pe o durata de 2 ani (durata mediana a tratamentului a fost de 25 de luni).
In schema de tratament adjuvant extins, experienta clinica este disponibila in cazul tratamentelor cu o durata de 4 ani (durata mediana a tratamentului).

La pacientele cu boala in stadiu avansat sau cu metastazare, tratamentul cu letrozol trebuie continuat pana la momentul progresiei tumorii, daca este evidenta.

Copii
Nu este cazul.

Pacienti cu insuficienta hepatica si/sau renala
Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala cu o valoare a clearence-ului creatininei mai mare de 30 ml /min.

Sunt disponibile insuficiente date referitoare la utilizarea medicamentului in caz de insuficienta renala cu clearance al creatininei mai mic de 30 ml /min sau la pacienti cu insuficienta hepatica severa (vezi
pct. 4.4 si pct. 5.2).

 4.3 Contraindicatii

• Hipersensibilitate la letrozol sau la oricare dintre excipienti.
• Status endocrin de premenopauza; sarcina; alaptare (vezi pct. 4.6 si pct. 5.3).

 4.4 Atentionari si precautii speciale pentru utili/are

La pacientele al caror status de postmenopuaza este neclar, trebuie masurate concentratiile plasmatice ale LH, FSH gi/sau estradiolului, inainte de initierea tratamentului, in vederea stabilirii cu certitudine a statusului de menopauza.

Insuficienta renala

Administrarea letrozol nu a fost investigata la un numar suficient de pacienti cu clearance al creatininei sub 10 ml /min. La astfel de pacienti, raportul risc potential/beneficiu trebuie evaluat cu atentie, inainte de administrarea de letrozol.

Insuficienta hepatica

Administrarea letrozolului a fost studiata doar la un numar limitat de pacienti, cu boala fara metastazare si cu grade diferite de afectare a functiei hepatice: insuficienta hepatica ugoara pana la moderata si insuficienta hepatica severa. La voluntarii de sex masculin, fara neoplasm , cu insuficienta hepatica severa (ciroza heptica si clasa C Child-Pugh), valorile expunerii sistemice si ale timpului de injumatatire plasmatica terminal au fost crescute de 2-3 ori, comparativ cu cele obtinute la voluntarii sanatogi. De aceea, la astfel de pacienti, letrozolul trebuie administrat cu precautie si numai dupa evaluarea atenta a raportului risc potential/beneficiu (vezi pct. 5.2)

Efecte asupra oaselor

Letrozolul este un medicament potent in ceea ce priveste efectul de scadere a concentratiei plasmatice de estrogeni . In schemele de tratament adjuvant si adjuvant extins, durata mediana de urmarire de 30 luni respectiv, de 49 luni, nu este suficienta pentru a evalua complet riscul de aparitie a fracturilor, asociat cu utilizarea de lunga durata a letrozolului. Inainte de initierea tratamentului adjuvant si a tratamentului adjuvant extins, la femeile cu antecedente de osteoporoza gi/sau fracturi sau cu risc crescut de aparitie a osteoporozei, trebuie sa se evalueze specific densitatea minerala osoasa prin osteodensitometrie si trebuie sa fie monitorizate pentru simptomele de dezvoltare a osteoporozei, in timpul si dupa tratamentul cu letrozol. Daca este necesar, trebuie initiat tratamentul pentru osteoporoza
sau trebuie luate masurile de prevenire a osteoporozei si trebuie instituita monitorizarea atenta (vezi pct. 4.8).

Comprimatele Etruzil contin lactoza. Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intoleranta la galactoza , deficit de lactaza (Lapp) sau sindrom de malabsorbtie la glucoza-galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament.

 4.5 Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune

Studiile clinice de interactiune cu cimetidina si warfarina indica faptul ca administrarea letrozolului concomitent cu aceste medicamente nu determina interactiuni medicamentoase, semnificative clinic.

In plus, o evaluare a bazelor de date ale studiilor clinice nu a indicat dovezi de interactiuni relevante din punct de vedere clinic cu medicamente prescrise frecvent.

Pana in prezent, nu exista experienta clinica referitoare la utilizarea letrozolului in asociere cu alte medicamente antineoplazice.

In vitro, letrozolul inhiba izoenzimele 2A6 si, moderat, 2C19 ale citocromului P450. Cu toate acestea, CYP2A6 si CYP3A4 nu intervin major in metabolizarea medicamentului. Ca urmare, trebuie luate masuri de precautie in cazul administrarii concomitente a medicamentelor a caror metabolizare este dependenta, in principal, de aceste izoenzime si care au un indice terapeutic ingust.

 4.6 Sarcina si alaptarea

Femei cu status de perimenopauza sau aflate la varsta fertila

Medicul trebuie sa discute despre necesitatea efectuarii unui test de sarcina, inainte de inceperea tratamentului cu letrozol si despre utilizarea metodelor de contraceptie adecvate, la femeile cu potential de a ramane gravide (adica femeile care sunt in perioada de perimenopauza sau care au intrat recent in perioada de postmenopauza), pana cand este stabilit, in mod clar, statusul de postmenopauza (vezi pct. 4.4 si pct. 5.3).
Sarcina
Letrozolul este contraindicat in timpul sarcinii (vezi pct. 4.3 si pct. 5.3). Alaptare
Letrozolul este contraindicat in timpul alaptarii (vezi pct. 4.3).

 4.7 Efecte asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje

In cazul administrarii letrozolului s-a observat aparitia oboselii si a ametelilor iar somnolenta a fost raportata mai putin frecvent. Ca urmare, se recomanda precautie in cazul conducerii vehiculelor sau al folosirii utilajelor.

 4.8 Reactii adverse

In general, letrozolul a fost bine tolerat, pe parcursul tuturor studiilor, ca tratament de prima si de a doua intentie al cancerului mamar in stadiu avansat si ca tratament adjuvant al cancerului mamar in stadiu precoce, precum si in cazul tratamentului femeilor care au urmat anterior terapia standard cu tamoxifen. Aproximativ o treime dintre pacientele tratate cu letrozol, conform schemelor de tratament ale cancerului metastazat si schemelor de tratament adjuvant, aproximativ 70-75% dintre pacientele tratate conform schemei de tratament adjuvant (atat cele din cadrul grupului de tratament cu letrozol cat si cele din cadrul grupului de tratament cu tamoxifen) si aproximativ 40% dintre pacientele tratate dupa schema de tratament adjuvant standard cu tamoxifen (atat cele din cadrul grupului de tratament cu letrozol cat si cele din cadrul grupului la care s-a administrat placebo) au prezentat reactii adverse. In general, reactiile adverse observate sunt, in principal, de intensitate ugoara sau moderata. Majoritatea reactiilor adverse pot fi atribuite consecintelor farmacologice normale ale deficitului estrogenic (de exemplu bufeurile).

Cele mai frecvente reactii adverse raportate in cadrul studiilor clinice au fost bufeurile, artralgiile, greata si fatigabilitatea. Multe reactii adverse pot fi atribuite consecintelor farmacologice normale ale deficitului estrogenic (de exemplu bufeurile, alopecia si sangerarile vaginale).

Dupa administrarea schemei standard de tratament adjuvant cu tamoxifen, luandu-se in considerare o durata mediana a perioadei de urmarire de 28 luni, au fost raportate urmatoarele evenimente adverse, indiferent de cauza acestora, semnificativ mai frecvent in cazul administrarii letrozolului comparativ cu administrarea placebo – bufeuri (50,7% comparativ cu 44,3%), artralgii/artrita (28,5% comparativ cu 23,2%) si mialgii (10,2% comparativ cu 7,0%). Majoritatea acestor evenimente adverse a fost observata in cursul primului an de tratament. Incidenta osteoporozei si a fracturilor osoase, raportata de catre pacienti, a fost mai mare, dar nu semnificativa, la pacientii tratati cu letrozol comparativ cu pacientii la care s-a administrat placebo (7,5% comparativ cu 6,3% respectiv, 6,7% comparativ cu 5,9%.).

Intr-o analiza actualizata, in cazul administrarii schemei de tratament adjuvant extins, pentru o durata mediana de tratament de 47 luni pentru letrozol si de 28 luni pentru placebo, au fost raportate urmatoarele evenimente adverse, indiferent de etiologie, semnificativ mai frecvent la letrozol comparativ cu placebo: bufeuri (60,3% comparativ cu 52,6%), artralgii/artrite (37,9% comparativ cu 26,8%) si mialgii (15,8% comparativ cu 8,9%). Majoritatea acestor evenimente adverse au fost observate in cursul primului an de tratament. La pacientele din cadrul grupului la care s-a administrat placebo, care au fost trecute la tratamentul cu letrozol, au fost observate evenimente generale similare. La pacientele tratate cu letrozol comparativ cu cele la care s-a administrat placebo, in orice moment dupa randomizare, s-a constat o incidenta mai mare de osteoporoza si fracturi osoase (12,3% comparativ cu 7,4% respectiv, 10,9% comparativ cu 7,2%). La 3,6% dintre pacientele care au fost trecute la tratamentul cu letrozol, in orice moment dupa schimbare, s-a raportat diagnosticarea de osteoporoza nou aparuta, in timp ce fracturile au fost raportate la 5,1% dintre paciente, in orice moment dupa schimbarea tratamentului.

In cazul schemei de tratament adjuvant, au aparut urmatoarele evenimente adverse, indiferent de cauza acestora, in orice moment dupa randomizarea, in grupul de tratament cu letrozol respectiv, in grupul de tratament cu tamoxifen: evenimente tromboembolice (1,5% comparativ cu 3,2%, p<0,001), angina pectorala (0,8% comparativ cu 0,8%), infarct miocardic (0,7% comparativ cu 0,4%) si insuficienta cardiaca (0,9% comparativ cu 0,4%, p=0,006).

In cadrul studiilor clinice si dupa punerea pe piata a letrozolului, au fost raportate urmatoarele reactii adverse la medicament.

Reactiile adverse sunt clasificate in functie de frecventa, incepand cu cele mai frecvente, utilizand urmatoarea conventie: foarte frecvente (> 1/10); frecvente (> 1/100 si < 1/10); mai putin frecvente (> 1/1000 si < 1/100); rare (> 1/10000 si < 1/1000); foarte rare (< 1/10,000), cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile).
Au fost raportate cazuri izolate de supradozaj cu letrozol.

Nu este cunoscut nici un tratament specific pentru supradozaj. Tratamentul trebuie sa fie simptomatic si de sustinere a functiilor vitale.

 5. PROPRIETATI FARMACOLOGICE

 5.1 Proprietati farmacodinamice

Grupa farmacoterapeutica: antagonisti ai hormonilor si substante inrudite, inhibitori enzimatici, codul ATC: L02BG04

Efecte farmacodinamice
Inlaturarea efectelor stimularii cresterii tumorale, mediate de estrogeni , este o conditie necesara pentru obtinerea raspunsului terapeutic la nivel tumoral, in cazurile in care cresterea tesutului tumoral este dependenta de prezenta estrogenilor si este utilizata terapia endocrina . La femeile in perioada de postmenopauza, hormonii estrogeni sunt sintetizati, in principal, prin actiunea unei enzime, aromataza, care transforma hormonii androgeni suprarenalieni – mai ales androstendiona si testosteronul – in estrona si estradiol. Supresia biosintezei estrogenilor in tesuturile periferice si in tesutul neoplazic poate fi realizata, in consecinta, prin inhibarea specifica a acestei aromataze.

Letrozolul este un inhibitor non-steroidian al aromatazei. Acesta inhiba aromataza prin legarea competitiva de gruparea hem a subunitatii citocrom P450 a aromatazei, rezultand astfel o reducere a biosintezei estrogenului, in toate tesuturile in care este prezent.

La femeile sanatoase, aflate in perioada de postmenopauza, administrarea unor doze unice de 0,1 mg, 0,5 mg si 2,5 mg letrozol a determinat scaderea concentratiilor plasmatice ale estronei si estradiolului cu 75-78% respectiv, 78% fata de valorile initiale. Scaderea maxima este atinsa dupa 48-78 ore.

La pacientele in postmenopauza, cu cancer mamar in stadiu avansat, administrarea unor doze zilnice de 0,1 mg pana la 5 mg a determinat, la toate pacientele tratate, scaderea concentratiilor plasmatice ale estradiolului, estronei si sulfatului de estrona cu 75-95%, comparativ cu valorile initiale . In cazul administrarii unor doze de 0,5 mg sau mai mari, multe valori ale concentratiilor plasmatice ale estronei si sulfatului de estrona sunt sub limita de detectare prin teste biochimice enzimatice, indicand faptul ca, in cazul administrarii acestor doze ,este atinsa o supresie estrogenica mai mare. La toate aceste paciente, supresia estrogenica s-a mentinut pe toata durata tratamentului

Letrozolul inhiba cu specificitate mare activitatea aromatazei. Nu a fost observata afectarea steroidogenezei suprarenaliene. La pacientele in postmenopauza, tratate cu o doza zilnica de letrozol de 0,1 pana la 5 mg, nu s-au observat modificari relevante clinic ale concentratiilor plasmatice ale cortizolului, aldosteronului, 11-deoxicortizolului, 17-hidroxi-progesteronului si ACTH -ului sau ale activitatii reninei plasmatice. Testul de stimulare cu ACTH, efectuat dupa 6 si 12 saptamani de tratament cu doze zilnice de 0,1 mg, 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2,5 mg si 5 mg, nu a indicat nicio diminuare a sintezei de aldosteron sau cortizol . Ca urmare, nu este necesara administrarea suplimentara de glucocorticoizi si mineralocorticoizi.

La femeile sanatoase, aflate in postmenopauza, dupa administrarea unor doze unice de 0,1 mg, 0,5 mg si 2,5 mg letrozol nu s-au observat modificari ale concentratiilor plasmatice ale hormonilor androgeni (androstendiona si testosteron) iar la pacientele aflate in postmenopauza, tratate cu doze zilnice de 0,1 pana la 5 mg nu s-au observat modificari ale concentratiei plasmatice a androstendionei, indicand faptul ca blocarea biosintezei estrogenilor nu determina acumularea precursorilor androgenici. Administrarea de letrozol pacientelor nu modifica concentratiile plasmatice ale LH si FSH si nici functia tiroidiana, conform evaluarii prin testul de captare a TSH, T4 si T3.

Tratament adjuvant
Intr-un studiu multicentric, dublu orb, au fost randomizate peste 8000 de femei aflate in perioada de postmenopauza, cu rezectie a tumorii neoplazice de san in stadiu incipient, cu receptori hormonali pozitivi, in unul dintre urmatoarele grupuri de tratament :

Optiunea 1:
A. tamoxifen administrat timp de 5 ani
B. letrozol administrat timp de 5 ani
C. tamoxifen administrat timp de 2 ani, urmat de letrozol administrat timp de 3 ani
D. letrozol administrat timp de 2 ani, urmat de tamoxifen administrat timp de 3 ani

Optiunea 2:
A. tamoxifen administrat timp de 5 ani
B. letrozol administrat timp de 5 ani

Datele din Tabelul 2 prezinta rezultatele pentru bratele cu tratament in monoterapie, din cadrul fiecarei optiuni de randomizare, impreuna cu rezultatele pentru bratele cu tratament secvential, pana la 30 zile dupa schimbarea tratamentului. Analiza datelor referitoare la monoterapie, comparativ cu cele referitoare la tratamentul endocrin secvential va fi efectuata dupa obtinerea numarului necesar de evenimente.

Pacientii au fost monitorizati timp de 26 luni (valoare mediana), 76% dintre pacienti timp de peste 2 ani, iar 16% (1252 pacienti) timp de 5 ani sau mai mult.

Criteriul final principal de evaluare al studiului a fost supravietuirea fara boala (SFB) care a fost evaluata ca perioada de timp dintre randomizare si aparitia primului eveniment de recurenta loco-regionala sau la distanta (metastaze) al bolii primare, aparitia contralaterala a unui cancer mamar invaziv, aparitia unei a doua tumori primare, alta decat cancerul mamar sau decesul, de orice cauza. Letrozolul a redus riscul de recurenta cu 19%, comparativ cu tamoxifenul (risc relativ 0,81; p=0,003). Procentele de supravietuire fara boala (SFB), la 5 ani, au fost de 84,0% in cazul administrarii letrozolului si 81,4% in cazul administrarii tamoxifenului. Imbunatatirea supravietuirii fara boala (SFB) a fost observata, cel mai devreme, dupa 12 luni de tratament cu letrozol si este mentinuta dupa 5 ani de tratament . De asemenea, letrozolul reduce semnificativ riscul de recurenta comparativ cu tamoxifenul, indiferent daca s-a administrat anterior chimioterapie adjuvanta (risc relativ 0,72; p=0,018) sau nu (risc relativ 0,84; p=0,044).

Pentru criteriul final secundar de evaluare, definit ca supravietuire totala au fost raportate in total 358 decese (166 in cazul administrarii de letrozol si 192 in cazul administrarii de tamoxifen). Nu au existat diferente semnificative intre grupurile de tratament cu privire la supravietuirea totala (risc relativ 0,86; p=0,15). Supravietuirea fara boala cu manifestari la distanta (metastaze la distanta), un parametru surogat al supravietuirii totale, a fost semnificativ diferita per total (risc relativ 0,73; p=0,001) si in cadrul subseturilor de stratificare pre-specificate. Letrozolul a redus semnificativ riscul de insuficienta sistemica cu 17%, comparativ cu tamoxifenul (risc relativ 0,83; p=0,02).

Cu toate acestea, in ceea ce priveste aparitia contralaterala a cancerului mamar, in favoarea tratamentului cu letrozol, au fost obtinute diferente nesemnificative (risc relativ 0,61; p=0,09). O analiza exploratorie a supravietuirii fara boala (SFB), din punct de vedere al metastazarii in ganglionii limfatici axilari , a aratat ca tratamentul cu letrozol a fost semnificativ superior celui cu tamoxifen, in ceea ce priveste reducerea riscului de recurenta, la pacientele cu boala cu metastaze ganglionare axilare (risc relativ 0,71; II 95% 0,59, 0,85; p=0,0002), in timp ce, in cazul pacientelor cu boala fara metastaze ganglionare axilare nu s-au inregistrat diferente semnificative intre tratamente (risc relativ 0,98; II 95% 0,77, 1,25; p=0,89). Acest beneficiu terapeutic redus obtinut la pacientele cu boala fara metastaze ganglionare axilare a fost confirmat printr-o analiza de interactiune exploratorie (p=0,03).

Pacientele tratate cu letrozol au prezentat un numar mai mic de tumori maligne secundare, comparativ cu cele tratate cu tamoxifen (1,9% comparativ cu 2,4%). In special incidenta cancerului endometrial a fost mai mica in cazul administrarii letrozolului, comparativ cu administrarea tamoxifenului (0,2% comparativ cu 0,4%).

Durata mediana de tratament („populatie de siguranta”) a fost 25 luni, 73% dintre paciente fiind tratate timp de peste 2 ani, iar 22% dintre paciente fiind tratate timp de peste 4 ani. Durata mediana de urmarire a fost de 30 de luni, atat in cazul tratamentului cu letrozol, cat si in cazul tratamentului cu tamoxifen.

S-a raportat aparitia evenimentelor adverse suspectate ca fiind asociate administrarii medicamentului studiat, la 78% dintre pacientii tratati cu letrozol, comparativ cu 73% dintre cei tratati cu tamoxifen. Evenimentele adverse aparute cel mai frecvent in cazul administrarii letrozolului au fost bufeurile, transpiratiile nocturne, artralgiile, cresterea in greutate si greata . Dintre acestea, doar artralgiile au
aparut semnificativ mai frecvent in cazul administrarii letrozolului comparativ cu administrarea tamoxifenului (20% comparativ cu 13% pentru tamoxifen). Tratamentul cu letrozol a fost asociat cu un risc mai mare de osteoporoza (2,2% comparativ cu 1,2% in cazul administrarii tamoxifenului). In general, indiferent de relatia de cauzalitate, s-a raportat aparitia evenimentelor cardiovasculare/cerebrovasculare, in orice moment dupa randomizare, pentru proportii similare de pacienti din cadrul ambelor brate de tratament (10,8% pentru letrozol, 12,2% pentru tamoxifen). Dintre acestea, evenimentele tromboembolice au fost raportate semnificativ mai putin in grupul de tratatament cu letrozol (1,5%) comparativ cu grupul de tratatament cu tamoxifen (3,2%) (p<0,001), in timp ce insuficienta cardiaca a fost raportata semnificativ mai frecvent in cazul administrarii letrozolului (0,9%) decat in cazul administrarii tamoxifenului (0,4%) (p=0,006). Dintre pacientele care au prezentat valori initiale ale colesterolemiei totale cuprinse in intervalul valorilor normale, s-au observat cresteri ale acesteia mai mari de 1,5 ori decat limita superioara a valorilor normale (LSVN) la 5,4% dintre pacientele din cadrul bratului de tratament cu letrozol, comparativ cu 1,1% dintre cele din cadrul bratului de tratament cu tamoxifen.

Tratament adjuvant extins
Intr-un studiu multicentric, dublu-orb, randomizat, placebo-controlat, au fost incluse peste 5100 paciente in postmenopauza, cu neoplasm mamar primar cu receptori hormonali pozitivi sau de etiologie necunoscuta, care nu mai prezentau semne de boala dupa efectuarea tratamentului adjuvant cu tamoxifen (4,5 pana la 6 ani) si au fost randomizate pentru a li se administra fie letrozol, fie placebo.

Analizele primare efectuate pe o perioada de urmarire de aproximativ 28 luni (25% dintre paciente fiind urmarite pentru cel putin 38 luni), au evidentiat ca letrozolul a redus riscul de recurenta cu 42% comparativ cu placebo (risc relativ 0,58; p=0,00003). In favoarea letrozolului a fost remarcat beneficiul semnificativ statistic al SFB in in ceea ce priveste statusul ganglionar – metastazarea in ganglionii limfatici negativa: risc relativ 0,48; p=0,002; metastazarea in ganglionii limfatici pozitiva: risc relativ 0,61; p=0,002.

Pentru criteriul final secundar de supravietuire totala (ST), au fost raportate un numar total de 113 decese (51-letrozol, 62-placebo). Per global, nu au fost diferente semnificative intre grupurile de tratament in ceea ce priveste ST (risc relativ 0,82; p=0,29).
De altfel, studiul a continuat ulterior, intr-o forma deschisa (nu a fost orb) si pacientele din grupul la care s-a administrat placebo au putut trece in grupul de tratament cu letrozol, daca au dorit acest lucru. Dupa ce studiul nu a mai fost orb, mai mult de 60% dintre pacientele din cadrul grupului la care s-a administrat placebo, eligibile pentru modificarea tratamentului, au optat pentru trecerea la tratamentul cu letrozol (adica, populatia cu terapie adjuvanta extinsa tardiva). Pacientele care au trecut la tratamentul cu letrozol de la administrarea de placebo nu au fost tratate cu o schema de terapie adjuvanta cu tamoxifen, pentru o perioada cu durata mediana de 31 luni (interval 14 pana la 79 luni).

Analizele actualizate privind intentia de tratament au fost efectuate pe o perioada de urmarire cu durata mediana de 49 luni. In grupul de tratament cu letrozol, cel putin 30% dintre paciente au fost monitorizate timp de 5 ani si 59% au fost monitorizate timp de cel putin 4 ani. In analiza actualizata cu privire la SFB, letrozolul a redus semnificativ riscul recurentei cancerului mamar comparativ cu placebo (risc relativ 0,68; II 95% 0,55, 0,83; p=0,0001). De asemenea, letrozolul a redus semnificativ, cu 41%, riscul unui cancer contralateral invaziv, nou aparut, comparativ cu placebo (risc relativ 0,59; II 95% 0,36, 0,96; p=0,03). Nu au fost diferente semnificative cu privire la supravietuirea fara boala cu manifestari la distanta sau cu privire la supravietuirea totala.

Rezultatele actualizate ale substudiului (durata mediana de urmarire a fost de 40 luni) cu privire la densitatea minerala osoasa (DMO) (226 paciente inrolate), au evidentiat faptul ca la 2 ani, comparativ cu rezultatele de la initierea studiului, pacientele tratate cu letrozol au prezentat o reducere mai mare a DMO la nivelul soldului (mediana scaderii DMO la nivelul soldului a fost de 3,8% comparativ cu 2% in cazul administrarii placebo p=0,012, ajustata in functie de utilizarea de bifosfonati, p=0,0018). Pacientele tratate cu letrozol au prezentat o reducere mai mare a DMO la nivelul coloanei vertebrale lombare cu toate ca diferenta nu a fost semnificativa.
Administrarea concomitenta de suplimente de calciu si vitamina D a fost obligatorie in cadrul substudiului cu privire la DMO.
Rezultatele actualizate (durata mediana de urmarire a fost de 50 luni) din substudiul privind lipidele (374 paciente incluse) nu au evidentiat diferente semnificative intre grupul de tratament cu letrozol si grupul la care s-a administrat placebo, in ceea ce priveste valoarea colesterolemiei totale sau in ceea ce priveste valoarea concentratiei plasmatice a oricarei fractii lipidice.

In analizele actualizate ale nucleului studiului, in cursul tratamentului, la 11,1% dintre pacientele din grupul de tratament cu letrozol s-au raportat evenimente adverse cardiovasculare, comparativ cu 8,6% dintre pacientele din cadrul grupului la care s-a administrat placebo, pana la schimbarea tratamentului. Aceste evenimente au inclus infarct miocardic (letrozol: 1,3%, placebo: 0,9%); angina pectorala care a necesitat interventie chirurgicala (letrozol 1,0%, placebo 0,8%), angina pectorala nou aparuta sau agravarea celei preexistente (letrozol 1,7% comparativ cu placebo 1,2%), evenimente tromboembolice (letrozol 1,0%, placebo 0,6%) si accidente vasculare cerebrale (letrozol 1,7% comparativ cu placebo 1,3%).

Nu s-au remarcat diferente semnificative in ceea ce priveste scorurile totale fizice si mintale, sugerandu-se faptul ca, in general, letrozolul nu a agravat calitatea vietii, comparativ cu placebo.

Diferentele de tratament, in favoarea administrarii de placebo, au fost observate la evaluarile pacientelor, in special in cazul parametrilor pentru activitate fizica, durere corporala, vitalitate, sexuali sau vasomotori. De altfel, din punct de vedere al semnificatiei statistice, aceste diferente nu au fost considerate relevante clinic.

Tratament de prima intentie
S-a efectuat un studiu controlat, dublu orb, care a comparat administrarea a 2,5 mg letrozol cu administrarea a 20 mg tamoxifen zilnic, ca tratament de prima intentie, la femeile in postmenopauza, cu cancer mamar in stadiu avansat . In acest studiu, care a inclus 907 femei, letrozolul a fost superior tamoxifenului in ceea ce priveste timpul pana la progresia bolii (criteriu final principal) si in ceea ce priveste raspunsul obiectiv total, perioada de timp pana la esecul terapeutic si beneficiul clinic.

Perioada de timp pana la progresia bolii a fost semnificativ mai lunga, iar frecventa de raspuns a fost semnificativ mai mare in cazul administrarii letrozolului comparativ cu administrarea de tamoxifen la pacientele cu tumori al caror status al receptorilor hormonali nu era cunoscut, precum si la cele cu receptori hormonali pozitivi. In mod similar, timpul pana la progresia bolii a fost semnificativ mai lung si frecventa de raspuns a fost semnificativ mai mare in cazul administrarii letrozolului, indiferent daca s-a administrat sau nu tratament adjuvant anti-estrogenic. Timpul pana la progresia bolii a fost semnificativ mai lung in cazul administrarii letrozolului, indiferent de localizarea principala a bolii. In cazul administrarii de letrozol, mediana timpului pana la progresia bolii a fost aproximativ de doua ori mai mare la pacientele care prezentau doar boala a tesuturilor moi (mediana fiind de 12,1 luni in cazul administrarii letrozolului si 6,4 luni in cazul administrarii de tamoxifen) si la pacientele cu metastaze viscerale (mediana fiind de 8,3 luni in cazul administrarii letrozolului si 4,6 luni in cazul administrarii de tamoxifen). Frecventa de raspuns a fost semnificativ mai mare in cazul administrarii letrozolului la pacientele care prezentau doar boala a tesuturilor moi (50% in cazul administrarii letrozolului comparativ cu 34% in cazul administrarii de tamoxifen) si la pacientele cu metastaze viscerale (28% in cazul administrarii letrozolului comparativ cu 17% in cazul administrarii de tamoxifen).

Protocolul studiului a permis pacientelor trecerea la celalalt tip de tratament , pana la aparitia progresiei bolii sau sa se retraga din studiu. La aproximativ 50% dintre paciente, tipul de tratament inceput a fost schimbat cu celalalt, iar perioada de efectuare a tratamentului, dupa schimbare, a fost de aproximativ 36 luni. Valoarea mediana a perioadei de tratament pana in momentul schimbarii a fost de 17 luni (schimbarea letrozol cu tamoxifen) si 13 luni (schimbarea tamoxifen cu letrozol).

La pacientele cu cancer mamar in stadiu avansat, tratamentul de prima intentie cu letrozol a determinat o valoare mediana a supravietuirii totale de 34 luni, comparativ cu 30 luni in cazul tratamentului cu tamoxifen (p=0,53 conform testului logrank, fara semnificatie ). Tratamentul cu letrozol a fost asociat cu o mai buna supravietuire, pe o perioada de pana la cel putin 24 de luni. Frecventa de supravietuire la 24 de luni a fost de 64% in cadrul grupului de tratament cu letrozol, comparativ cu 58% in cadrul grupului de tratament cu tamoxifen. Lipsa unui avantaj terapeutic in cazul administrarii letrozolului asupra supravietuirii totale poate fi explicata datorita protocolului studiului, care permite incrucisarea bratelor de tratament.

Durata totala a terapiei endocrine („timpul pana la chimioterapie”) a fost semnificativ mai mare in cazul administrarii letrozolului (mediana 16,3 luni, interval de incredere II 95% intre 15 si 18 luni) comparativ cu administrarea de tamoxifen (mediana 9,3 luni, interval de incredere II 95% intre 8 si 12 luni) (test logrank p=0,0047).

Tratament de a doua intentie
S-au desfasurat doua studii clinice controlate, pentru compararea administrarii a doua doze de letrozol (0,5 mg si 2,5 mg) cu administrarea de acetat de megestrol, respectiv cu aminoglutetimida, la femei in postmenopauza cu cancer mamar in stadiu avansat, tratate anterior cu antiestrogeni.

Timpul pana la progresia bolii nu a fost semnificativ diferit intre grupul la care s-a administrat letrozol 2,5 mg si grupul la care s-a administrat acetat de megestrol (p=0,07). Au fost observate diferente semnificative statistic in favoarea administrarii de letrozol 2,5 mg, comparativ cu administrarea de acetat de megestrol, in ceea ce priveste frecventa raspunsului tumoral total obiectiv (24% comparativ cu 16%, p=0,04) si timpul pana la egecul terapeutic (p=0,04). Supravietuirea totala nu a fost semnificativ diferita intre cele 2 brate ale studiului (p=0,2).

In cel de al doilea studiu, frecventa de raspuns nu a fost diferita semnificativ intre grupul la care s-a administrat letrozol 2,5 mg si cel la care s-a administrat aminoglutetimida (p=0,06). Administrarea de letrozol 2,5 mg a avut efecte superioare statistic administrarii aminoglutetimidei, in ceea ce priveste timpul pana la progresia bolii (p=0,008), timpul pana la egecul terapeutic (p=0,003) si supravietuirea
totala (p=0,002).

 5.2 Proprietati farmacocinetice

Absorbtie
Letrozolul este absorbit rapid si complet din tractul gastro-intestinal (biodisponibilitatea absoluta medie: 99,9%). Alimentele scad ugor viteza absorbtiei (valoarea mediana a tmax: 1 ora in cazul administrarii in conditii de repaus alimentar, comparativ cu 2 ore in cazul administrarii dupa masa; valoarea medie a Cmax 129 ± 20,3 nmol/l in cazul administrarii in conditii de repaus alimentar comparativ cu 98,7 ± 18,6 nmol/l in cazul administrarii dupa masa), dar gradul absorbtiei (ASC) nu este modificat. Efectul minor asupra vitezei de absorbtie nu este considerat a fi relevant clinic gi, de aceea, letrozolul poate fi administrat indiferent de orarul meselor.

Distributie
Aproximativ 60% din letrozol este legat de proteinele plasmatice, in principal de albumina (55%). Concentratia letrozolului in eritrocite este de aproximativ 80% din concentratia plasmatica. Dupa administrarea a 2,5 mg letrozol, marcat cu 14C, aproximativ 82% din radioactivitatea din plasma este data de compusul nemodificat. Ca urmare, expunerea sistemica la metaboliti este mica. Letrozolul este distribuit rapid si in proportie mare in tesuturi. La starea de echilibru, volumul aparent de distributie este de aproximativ 1,87 ± 0,47 l /kg.

Metabolizare si eliminare
Clearance-ul metabolic, pana la obtinerea metabolitului inactiv farmacologic carbinol, este calea principala de eliminare a letrozolului (Clm= 2,1 l/ora), dar este relativ lent comparativ cu fluxul sanguin hepatic (aproximativ 90 l /ora). S-a demonstrat ca izoenzimele 3A4 si 2A6 ale citocromului P450 sunt capabile sa transforme letrozolul in acest metabolit . Formarea unor metaboliti minori, neidentificati, si excretia renala directa si prin materiile fecale detine doar un rol minor in eliminarea totala a letrozolului. Pe parcursul a 2 saptamani de la administrarea a 2,5 mg letrozol, marcat cu 14C, la voluntare sanatoase, aflate in perioada de postmenopauza, 88,2 ± 7,6% din radioactivitate a fost regasita in urina si 3,8 ± 0,9% in materiile fecale. Cel putin 75% din radioactivitatea regasita in urina de pana la 216 ore (84,7 ± 7,8% din doza ) a fost atribuita metabolitului carbinol glucuronoconjugat, aproximativ 9% la doi metaboliti neidentificati si 6% letrozolului nemodificat.

Timpul aparent de injumatatire plasmatica prin eliminare este de aproximativ 2 zile. Dupa administrarea zilnica a 2,5 mg, concentratiile plasmatice la starea de echilibru sunt atinse in decurs de 2 si 6 saptamani. Concentratiile plasmatice la starea de echilibru sunt de 7 ori mai mari decat concentratia plasmatica masurata dupa administrarea unei doze unice de 2,5 mg si de 1,5 pana la 2 ori mai mari decat concentratia la starea de echilibru, estimata pe baza concentratiei plasmatice realizate dupa administrarea unei doze unice, indicand o ugoara neliniaritate a farmacocineticii letrozolului, dupa administrarea zilnica a 2,5 mg. Deoarece concentratiile plasmatice constante sunt mentinute in timp, se poate concluziona ca nu se produce o acumulare continua de letrozol.

Varsta nu a influentat farmacocinetica letrozolului.

Grupuri speciale de pacienti
Intr-un studiu care a inclus 19 voluntari cu grade diferite de disfunctie renala (clearance -ul creatininei pe 24 de ore intre 9 si 116 m l/min) nu s-au observat modificari ale farmacocineticii letrozolului dupa administrarea unei doze unice de 2,5 mg letrozol. Intr-un studiu similar, care a inclus subiecti cu grade diferite de insuficienta hepatica, valorile medii ale ASC ale voluntarilor cu insuficienta hepatica moderata (clasa B Child-Pugh) au fost cu 37% mai mari decat la voluntarii sanatogi, dar s-au incadrat in intervalul de valori observate la voluntarii fara insuficienta hepatica. Intr-un studiu care a comparat farmacocinetica letrozolului dupa administrarea orala a unei doze unice, la opt barbati cu ciroza hepatica si insuficienta hepatica severa (clasa C Child-Pugh) cu farmacocinetica letrozolului la voluntari sanatogi (n=8), ASC si t1/2 au crescut cu 95%, respectiv 187%. Ca urmare, la acegti pacienti letrozolul trebuie administrat cu precautie si dupa evaluarea raportului risc potential/beneficiu.

 5.3 Date preclinice de siguranta

Intr-o varietate de studii de siguranta preclinica, efectuate la speciile standard de animale, nu au fost observate dovezi de toxicitate sistemica sau de toxicitate asupra unor organe tinta.

Letrozolul a prezentat un grad mic de toxicitate acuta la rozatoarele expuse la doze de pana la 2000 mg/kg. La caini, letrozolul a determinat semne de toxicitate moderata, la doze de 100 mg/kg.

In studiile de toxicitate cu administrare de doze repetate, efectuate la gobolani si caini, cu durata de pana la 12 luni, principalele date observate pot fi atribuite actiunii farmacologice a substantei. Valoarea concentratiei plasmatice care nu a determinat reactii adverse a fost de 0,3 mg/kg la ambele specii.

Atat investigatiile in vitro cat si cele in vivo asupra potentialului mutagen al letrozolului nu au identificat niciun semn de genotoxicitate.

Intr-un studiu de carcinogenitate cu durata de 194 saptamani, efectuat la gobolan, nu s-au observat tumori induse de tratament, la gobolanii masculi. La femelele de gobolan s-a observat o incidenta redusa a tumorilor mamare benigne si maligne, la toate dozele de letrozol administrate.

Administrarea orala a letrozolului la femelele gestante de gobolan a determinat o ugoara crestere a incidentei malformatiilor fetale, in randul animalelor tratate. Cu toate acestea, nu s-a putut explica daca aceasta a fost o consecinta indirecta a proprietatilor farmacologice (inhibarea biosintezei estrogenului) sau un efect direct al letrozolului (vezi recomandarile de la pct. 4.3 si 4.6).

Observatiile preclinice au fost limitate la cele asociate actiunii farmacologice cunoscute, la om acestea fiind singurele probleme de siguranta rezultate din studiile preclinice.

 6. PROPRIETATI FARMACEUTICE

 6.1 Lista excipientilor

Nucleu
Lactoza monohidrat Celuloza microcristalina (E 460) Amidon de porumb pregelatinizat Amidonglicolat de sodiu Stearat de magneziu (E 572) Dioxid de siliciu coloidal (E 551)

Film
Macrogol (PEG 8000)
Talc (E 553b)
Hipromeloza (E 464) Dioxid de titan (E 171) Oxid galben de fer (E 172)

 6.2 Incompatibilitati

Nu este cazul.

 6.3 Perioada de valabilitate

2 ani

 6.4 Precautii speciale pentru pastrare

Acest medicament nu necesita conditii speciale de pastrare.

 6.5 Natura si continutul ambalajului

Blistere din PVC/Aluminiu
Cutii cu 10, 28, 30, 50, 60, 84, 90, 98, 100 comprimate
Este posibil ca nu toate marimile de ambalaj sa fie comercializate.

 6.6 Precautii speciale pentru eliminarea reziduurilor

Fara cerinte speciale.

 7. DETINATORUL AUTORIZATIEI DE PUNERE PE PIATA

EGIS Pharmaceuticals PLC H-1106 Budapesta Kereszturi ut 30-38 Ungaria