Indicatii: Tratamentul trombozei venoase profunde acute si al emboliei pulmonare. Prevenirea coagularii in circuitul extracorporal in timpul hemodializei si hemofiltrarii in insuficienta renala acuta sau cronica.

Tromboprofilaxia interventiilor chirurgicale. Angina instabila si infarctul miocardic non-Q. Tratamentul trombozei venoase acute profunde si al emboliei pulmonare: Fragmin poate fi administrat fie in perfuzie continua, fie s.c. in doza unica sau de doua ori pe zi. Doza maxima nu trebuie sa depaseasca 18 000 UI. Tratamentul subcutanat: Posologia initiala recomandata este de 100 UI/kg corp/12 ore sau 200 UI//kg corp/ 24 ore. Nivelurile plasmatice recomandate in timpul tratamentului dupa administrarea subcutanata sunt de >0,3 UI/ml inainte de injectie si >1,5 UI/ml la 3-4 ore de la injectie. Nivelurile plasmatice maxime se inregistreaza dupa 3-4 ore, cand se pot efectua recoltarile in vederea evaluarii anti-Xa. Administrarea in perfuzie: Posologia initiala recomandata este de 100 UI/kg corp administrate in interval de 12 ore. Nivelurile plasmatice recomandate dupa perfuzie se situeaza intre 0,5-1,0 UI/ml. Ca o regula, tratamentul concomitent cu anticoagulante cumarinice orale (antivitamina K) se incepe imediat. Tratamentul se continua timp de cel putin cinci zile, pana cand nivelurile complexului protrombinic (factorii II, VII, IX si X) scad la un nivel terapeutic. Prevenirea coagularii in timpul hemodializei si hemofiltrarii: Insuficienta renala cronica, pacienti ce nu prezinta risc de hemoragie; hemodializa si hemofiltrare cu durata de maximum 4 ore: Aceeasi posologie ca mai jos, sau numai o injectie intravenoasa cu 5 000 UI; hemodializa si hemofiltrare cu durata de peste 4 ore: Un bolus intravenos cu 30-40 UI/kg corp, urmat de administrarea in perfuzie a 10-15 UI/kg corp/ora. Pacientii hemodializati cronic care primesc Fragmin necesita in mod normal doar unele ajustari de doza si, prin urmare, rare controale ale nivelului de Xa. Dozele administrate produc in mod normal un nivel plasmatic cuprins intre 0,5-1,0 UI anti-Xa/ml. Insuficienta renala acuta, pacienti cu risc crescut de hemoragie: Un bolus intravenos cu 5-10 UI/kg corp, urmat de administrarea in perfuzie a 4-5 UI/kg corp/ora. Nivelurile plasmatice trebuie sa fie cuprinse intre 0,2-0,4 UI anti-Xa/ml. Pacientii aflati sub dializa acuta au un spectru de doze terapeutice mai ingust, nivelurile de Xa la acestia trebuind monitorizat indeaproape. Tromboprofilaxia interventiilor chirurgicale: Chirurgia generala cu risc de complicatii tromboembolice: 2 500 UI administrate subcutanat cu 1-2 ore inainte de interventia chirurgicala si apoi 2 500 UI administrate subcutanat in fiecare dimineata, pana cand pacientul se mobilizeaza, in general timp de 5-7 zile sau mai mult. Chirurgia generala asociata cu factori suplimentari de risc si interventii ortopedice: 5 000 UI administrate subcutanat in ajunul interventiei chirurgicale si 5 000 UI administrate subcutanat in serile urmatoare. Tratamentul se continua pana cand pacientul se mobilizeaza, in general timp 5-7 zile sau mai mult. Alternativ, se pot administra 2500 UI subcutanat cu 1-2 ore inaintea interventiei si 2 500 UI subcutanat dupa 8-12 ore. In zilele urmatoare, se administreaza subcutanat 5 000 UI in fiecare dimineata. Angina instabila si infarctul miocardic non-Q: 120 UI/kg corp se administreaza subcutanat de doua ori pe zi. Doza maxima este de 10 000 UI/ 12 ore. Tratamentul se continua timp de cel putin sase zile sau mai mult daca medicul considera necesar. Tratamentul cu doze mici de acid acetilsalicilic este recomandat. In studiile clinice efectuate, doza variaza intre 75-325 mg in acord cu practica medicala din fiecare spital.

 Contraindicatii:

Hipersensibilitate la Fragmin (sau alte heparine cu masa moleculara mica) de ex.: antecedente confirmate sau suspiciune de trombocitopenie heparin – indusa mediata imunologic. Ulcer gastroduodenal acut si hemoragie cerebrala. Forme grave de coagulopatii. Endocardita septica. Leziuni si interventii chirurgicale la nivelul sistemului nervos central, ochilor si urechilor. In asociatie cu tratamentul trombozei venoase acute profunde si angina instabila in care pacientii primesc o doza mare de Fragmin, de asemenea este contraindicata anestezia regionala datorita riscului crescut de hemoragie.

 Precautii:

Administrarea concomitenta de medicamente ce afecteaza hemostaza, cum ar fi tratamentul ASA, AINS , antagonisti ai vitaminei K si dextranul, pot accentua efectul anticoagulant al dalteparinei sodice. Totusi, daca nu exista contraindicatie specifica, pacientii cu boala coronariana instabila de ex.: angina instabila sau infarct miocardic non-Q vor primi oral doze mici de acid acetilsalicilic.
Sarcina si alaptare: Fragmin a fost administrat femeilor gravide, nefiind inregistrate efecte daunatoare asupra evolutiei sarcinii si a sanatatii fatului si a nou-nascutului. Nu se stie daca Fragmin trece sau nu in laptele matern.
Efecte asupra capacitatii de a sofa si de a opera masini: Nu se cunosc.
Se recomanda administrarea cu atentie in caz de trombocitopenie si deficiente plachetare, in insuficienta hepatica si renala grava, in hipertensiunea necontrolata, in retinopatia hipertensiva sau diabetica si la pacientii cu antecedente de hipersensibilitate la heparina si/sau heparine cu masa moleculara mica. De asemenea, se impun precautii in cazul tratamentului cu doze mari de Fragmin la pacientii ce au suferit recent o interventie chirurgicala. Precautii speciale sunt necesare in cazul trombocitopeniei cu evolutie rapida sau al trombocitopeniei severe (<100 000/ml ) asociate cu un rezultat pozitiv sau necunoscut al testelor de depistare in vitro a anticorpilor antiplachetari in prezenta Fragmin sau a altor heparine cu masa moleculara mica si/sau heparine. Dalteparina sodica prelungeste numai intr-o masura moderata timpii de coagulare, ca de exemplu TTPA sau timpul de trombina. Pentru monitorizarea in laborator a efectului se recomanda efectuarea testelor anti-Xa. Cresterea dozei in vederea prelungirii TTPA poate cauza supradozare si hemoragie. Pacientii hemodializati cronic care primesc Fragmin necesita in mod normal doar unele ajustari de doza si, prin urmare, rare controale ale nivelului de Xa. Pacientii aflati sub dializa acuta au un spectru de doze terapeutice mai ingust, nivelurile de Xa la acestia trebuind monitorizate indeaproape.
Supradozare: Efectul anticoagulant indus de dalteparina sodica este inhibat de protamina. Deoarece protamina in sine are un efect inhibitor asupra hemostazei primare trebuie administrata numai in caz de urgenta. Prelungirea indusa timpului de coagulare este neutralizata in intregime, insa activitatea anti-Xa este neutralizata numai in proportie de 25-50%. Un mg de protamina inhiba efectul a 100 unitati anti-Xa de dalteparina sodica.
Conditii de pastrare: Solutia injectabila poate fi pastrata la temperatura camerei (15-25°C) si nu va fi administrata dupa expirarea termenului de valabilitate de pe eticheta.

 Reactii adverse:

Poate provoca hemoragie, in special in doze mari. Efectele adverse raportate mai frecvent constau in hematoame subcutanate la locul injectiei si usoara trombocitopenie (tip I) care este de obicei reversibila in timpul tratamentului. S-a observat o crestere tranzitorie, usoara sau moderata a nivelului transaminazelor hepatice (SGOT, SGPT). Trombocitopenia, necroza cutanata, reactiile alergice si hemoragiile sunt rare. Au fost raportate cateva cazuri de reactii anafilactoide precum si cateva cazuri de trombocitopenie severa mediata imunologic (tip II) asociata cu tromboza arteriala si/sau venoasa sau trombembolism.

 Compozitie:

1 ml solutie injectabila (fiole) contine:
Dalteparina sodica 2 500 UI (anti-Xa) 10 000 UI (anti-Xa)
Clorura de sodiu q.s. q.s.
Apa pentru uz injectabil ad 1 ml ad 1 ml

1 seringa (0,2 ml ) contine:
Dalteparina sodica 2 500 UI (anti-Xa) 5 000 UI (anti-Xa)
Clorura de sodiu q.s. –
Apa pentru uz injectabil ad 0,2 ml ad 0,2 ml
Potenta se exprima in Unitati Internationale anti-Xa (UI) conform Primului Standard International pentru heparina cu masa moleculara mica.

 Actiune:

Fragmin este un agent antitrombotic continand dalteparina sodica (heparina sodica cu masa moleculara mica). Dalteparina sodica este sintetizata prin depolimerizarea controlata cu acid azotos a heparinei sodice din mucoasa intestinala de porc. Masa moleculara medie relativa este de aproximativ 5 000, din care 90 la suta variaza intre 2 000 si 9 000; gradul de sulfatare pe unitate dizaharidica este de 2–2,5. Efectul antitrombotic al dalteparinei sodice depinde de capacitatea sa de a potenta inhibarea factorului Xa si a trombinei de catre antitrombina (AT). Dalteparina sodica are o capacitate relativ mai crescuta de a potenta inhibarea factorului Xa, decat de a prelungi timpul de coagulare plasmatica (TTPA). Comparativ cu heparina, dalteparina sodica are un efect mai slab asupra functiei plachetare si aderarii plachetare, influentand astfel numai intr-o mica masura hemostaza primara. Se pare ca unele dintre proprietatile antitrombotice ale dalteparinei sodice sunt mediate si prin efectul sau asupra peretelui vascular si sistemului fibrinolitic. Timpul de injumatatire dupa injectarea i.v. este de 2 ore, iar dupa injectarea s.c., de 3-4 ore. Biodisponibilitatea dupa injectarea s.c. este de aproximativ 90%; farmacocinetica este independenta de doza. Eliminarea se face in principal pe cale renala.

 Mod de administrare:

Fragmin solutie injectabila este compatibil cu solutie izotona de ser fiziologic (9 mg/ml) sau solutie izotona de glucoza (50 mg/ml) in flacoane de sticla sau pungi de plastic. Compatibilitatea Fragmin cu alte produse nu a fost studiata.
Atentie! Heparinele cu masa moleculara mica au fiecare diferite caracteristici terapeutice la diferite doze. De aceea sunt recomandate precautii speciale si trebuie respectate indicatiile de prescriere pentru fiecare produs in parte. Nu se administreaza intramuscular.