Indicatii si utilizare: Tasmar este indicat, in combinatie cu levodopa/benserazida si levodopa/carbidopa, in tratamentul bolii Parkinson, atat la pacientii fluctuanti cat si la cei non-fluctuanti.
Medicament antiparkinsonian.
Compozitie: Ingredient activ: tolcapona. Comprimate continand 100 mg sau 200 mg
Proprietati si efecte:
Tolcapona este un inhibitor reversibil, selectiv, potent si activ pe cale orala al catecol-O-metiltransferazei (COMT). Administrat concomitent cu levodopa si cu un inhibitor al decarboxilazei aminoacizilor aromatici (AADC-I), determina nivele plasmatice mai stabile ale levodopei, prin reducerea metabolizarii acesteia in 3-metoxi-4-hidroxi-L-fenilalanina (3-OMD). Aceasta conduce la o ameliorare a raspunsului simptomatic si poate sa permita o reducere a dozei zilnice de levodopa. Cand se administreaza impreuna cu levodopa, Tasmar creste biodisponibilitatea relativa (AUC) a acesteia de cca 2 ori. Faptul se datoreaza unei prelungiri a timpului de injumatatire in faza de eliminare terminala (t 1/2 beta) a levodopei. In general media concentratiei plasmatice maxime a levodopei (Cmax) si timpul de realizare a acesteia (tmax) nu sunt influentate. Instalarea efectului are loc dupa prima administrare, iar efectul maxim apare la 100-200 mg tolcapona. Administrarea tolcaponei impreuna cu levodopa/AADC-I (benserazida sau carbidopa) a scazut profund si dependent de doza nivelele plasmatice ale 3-OMD. Efectul tolcaponei asupra farmacocineticii levodopei este similar cu cel al tuturor formularilor farmaceutice de levodopa/benserazida sau levodopa/carbidopa. Deoarece Tasmar trebuie utilizat in combinatie cu levodopa/benserazida sau levodopa/carbidopa, informatia privitoare la prescrierea acestor preparate de levodopa se aplica si la utilizarea acestora concomitent cu Tasmar.
Farmacocinetica: In domeniul terapeutic, farmacocinetica tolcaponei este liniara si independenta de administrarea concomitenta de levodopa/AADC-I (benserazida si carbidopa). Absorbtie: Tolcapona se absoarbe rapid, cu un tmax de aproximativ 2 ore. Biodisponibilitatea absoluta a unei administrari orale este in jur de 65%. Tolcapona nu se acumuleaza la administrarea a 3 doze zilnice de 100 sau 200 mg. La aceste doze, Cmax este de aproximativ 3 mcg/ml si respectiv 6 mcg/ml. Alimentele intarzie absorbtia tolcaponei, dar biodisponibilitatea relativa a unei doze de tolcapona luata la o masa este totusi de 80% pana la 90%. Distributie: Volumul de distributie al tolcaponei este mic (Vss = 9 l). Tolcapona nu se distribuie extensiv in tesuturi, datorita legarii sale in proportie mare de proteinele plasmatice ( >99,9%). Experimentele in vitro au demonstrat ca tolcapona se leaga in principal de albumina serica. Metabolizare si eliminare: Tolcapona este aproape complet metabolizata inainte de excretie, o cantitate foarte mica (0,5% din doza) regasindu-se nemodificata in urina. Principala cale metabolica a tolcaponei este conjugarea in glucuronidul sau inactiv. In plus, compusul este metilat de catre COMT in 3-O-metil-tolcapona si metabolizat de izoenzimele 3A4 si 2A6 ale citocromului P450 intr-un alcool primar care este ulterior oxidat spre un acid carboxilic. Intr-o masura mai mica au loc reducerea intr-o amina putativa si N-acetilarea consecutiva. Dupa administrarea orala, 60% din derivatii medicamentului se excreta prin urina si 40% prin fecale. Tolcapona este un medicament de extractie scazuta (raport de extractie 0,15%), cu un clearance sistemic moderat, de aproximativ 7 l/ora. T1/2 beta al tolcaponei este de aproximativ 2 ore. Afectarea hepatica: Hepatopatiile non-cirotice moderate nu au nici un impact asupra farmacocineticii tolcaponei. Totusi, la pacientii cu ciroze hepatice moderate clearance-ul tolcaponei libere a scazut cu aproape 50%. Aceasta reducere poate determina dublarea concentratiei medii a medicamentului nelegat. Afectarea renala: Farmacocinetica tolcaponei nu a fost investigata la pacientii cu afectare renala. Doar o cantitate neglijabila de tolcapona nemodificata se excreta urinar, deci concentratiile tolcaponei nemodificate ar trebui sa nu fie influentate de afectarea renala. Principalul metabolit al tolcaponei, glucuronidul sau, se excreta in principal urinar, dar se excreta si biliar. Acumularea metabolitului sau stabil si inactiv ar trebui sa nu prezinte riscuri.
Dozare si administrare: Tasmar se administreaza oral, de 3 ori pe zi. Prima doza de Tasmar a zilei trebuie luata impreuna cu prima doza a zilei de un preparat de levodopa, iar dozele ulterioare trebuie administrate dupa 6 si, respectiv, 12 ore. Tasmar poate fi luat odata cu alimentele sau in afara acestora. Poate fi combinat cu toate formularile de levodopa/benserazida sau levodopa/carbidopa. Tratamentul cu Tasmar trebuie initiat cu o doza de 100 mg, de 3 ori/zi. In studii clinice, majoritatea pacientilor necesita o reducere a dozei lor zilnice de levodopa, daca aceasta depaseste 600 mg/zi sau daca pacientii au diskinezie moderata sau severa. Acesti factori, impreuna cu sensibilitatea pacientului la modificari ale dozei preparatelor de levodopa, trebuie luati in considerare in decizia de scadere a dozei zilnice de levodopa la initierea terapiei cu Tasmar. Dupa ajustarea dozei de levodopa se recomanda cresterea dozei de Tasmar la 200 mg de 3 ori/zi daca, in opinia medicului bazata pe raspunsul pacientului la 100 mg de 3 ori/zi, sunt de asteptat beneficii ulterioare, fara reactii adverse dopaminergice limitante. Dupa trecerea la 200 mg Tasmar de 3 ori/zi poate fi necesara o reajustare ulterioara a dozelor de levodopa. Doza de intretinere pentru Tasmar este de 100 mg sau 200 mg de 3 ori/zi. Pentru optimizarea raspunsului individual al unui pacient pot fi necesare reduceri ale dozei zilnice de levodopa. In studii clinice, la pacientii care au necesitat o ajustare a dozei zilnice de levodopa, aceasta reducere a fost in medie de aproximativ 30%. Pacienti cu afectare a functiei hepatice sau renale: Pacientilor cu afectare hepatica moderata nu trebuie sa li se escaladeze doza la 200 mg Tasmar de 3 ori/zi. La pacientii cu afectare renala usoara sau moderata nu se recomanda nici o ajustare a dozei.
Contraindicatii: Tasmar este contraindicat la pacientii cu sensibilitate cunoscuta la tolcapona sau la oricare din celelalte ingrediente ale sale. Tasmar nu trebuie administrat impreuna cu inhibitorii neselectivi ai monoamin-oxidazei (MAO) (ca de exemplu fenelzina si tranilcipromina). Inhibitorii selectivi ai MAO-B ca selegilina si inhibitorii selectivi ai MAO-A ca moclobemida nu sunt contraindicati (vezi “Interactiuni”). Combinatia de inhibitori ai MAO-A si MAO-B este echivalenta cu inhibitia neselectiva a MAO; ca urmare, ele nu trebuie administrate concomitent cu Tasmar si preparate de levodopa.
Precautii: Diskinezie, greata si alte reactii adverse asociate levodopei. Pacientii pot prezenta o crestere a reactiilor adverse asociate levodopei. Aceste reactii adverse pot fi deseori diminuate prin reducerea dozei de levodopa. Diaree: In studii clinice, 8%, respectiv 10% (mai multi decat la placebo) din pacientii care au primit 100 mg si respectiv 200 mg Tasmar de trei ori/zi au prezentat diaree. Diareea asociata cu Tasmar a inceput de obicei la 2 – 4 luni de la initierea terapiei. La unii din acesti pacienti ea a fost persistenta si severa; ca urmare, aproximativ jumatate din aceste cazuri de diaree au necesitat intreruperea terapiei cu Tasmar. Cresterea transaminazelor hepatice: 1% din pacientii tratati cu 100 mg Tasmar de 3 ori/zi si la 3% din cei cu 200 mg de 3 ori/zi au prezentat cresteri ale alanil-aminotransferazei (ALAT) de peste 3 ori fata de limita superioara a normalului. Aceste cresteri au aparut de regula in decurs de 3-6 saptamani de la initierea terapiei si nu au fost insotite de nici un semn sau simptom clinic. In circa jumatate din cazuri nivelul transaminazelor a revenit spontan la valorile bazale in timpul continuarii tratamentului cu Tasmar. In restul cazurilor, dupa intreruperea tratamentului valorile transaminazelor au revenit la nivelele anterioare. Inainte de inceperea terapiei cu Tasmar si la aproximativ 6 saptamani in primele 6 luni se recomanda monitorizarea transaminazelor. Daca acestea cresc si se ia decizia de a continua tratamentul, se recomanda monitorizarea mai frecventa a functiei hepatice complete. Tratamentul trebuie intrerupt daca ALAT depaseste de 10 ori limita superioara a normalului sau daca apare un icter manifest clinic. Complexul de simptome ale sindromului malign la neuroleptice: Acest sindrom rar si potential amenintator de viata se caracterizeaza prin rigiditate, temperatura ridicata si modificari ale statusului mental, insotite de cresterea creatinfosfokinazei serice (CPK). Acest sindrom poate fi determinat de intreruperea abrupta a stimularii dopaminergice; a fost raportat dupa descresteri masive sau intreruperi ale medicatiei antiparkinsoniene. Ca urmare medicul trebuie sa ia in considerare cresterea dozei zilnice de levodopa a pacientului, la intreruperea tratamentului cu Tasmar. Modificari de culoare ale urinii: Tolcapona si metabolitii sai sunt galbeni si pot sa determine o intensificare care nu este nociva a culorii urinii pacientului. Restrictii speciale: Pacientii cu boala Parkinson cu alterare severa hepatica si renala necesita prudenta in tratament. Nu exista informatii disponibile asupra tolerabilitatii tolcaponei la aceste populatii.
Sarcina si alaptare: Tolcapona, administrata singura in studii toxicologice, s-a demonstrat a nu fi teratogena si a nu avea efecte relevante asupra fertilitatii sau performantei reproductive in general. Totusi Tasmar se administreaza intotdeauna cu preparate de levodopa, care se stie ca determina la iepure malformatii viscerale si scheletale. Nu exista experienta clinica cu privire la utilizarea Tasmar in cursul sarcinii. Tasmar trebuie utilizat in cursul sarcinii numai daca beneficiul potential justifica riscul potential pentru fat. In studii animale tolcapona se excreta in laptele matern. Siguranta administrarii tolcaponei la sugari nu este cunoscuta; ca urmare, alaptarea nu se recomanda in cursul tratamentului cu Tasmar.
Efecte adverse: Efectele adverse cel mai frecvent observate asociate cu utilizarea Tasmar au fost: diskinezia, greata, tulburarile de somn, anorexia si diareea. Singurul efect advers insotit in mod obisnuit de intreruperea tratamentului cuTasmar a fost in studiile clinice diareea, care a determinat intreruperea tratamentului la 4% si respectiv 5% din pacienti (mai multi decat la placebo – la 100 si respectiv 200 mg de 3 ori/zi). Au fost raportate cazuri izolate de pacienti cu simptome sugestive pentru complexul de simptome al sindromului malign la neuroleptice (vezi “Precautii”) dupa reducerea sau intreruperea terapiei cu Tasmar si a altor medicatii dopaminergice concomitente.
Interactiuni: Legarea de proteine: Desi tolcapona se leaga in proportie mare de proteine, studiile in vitro au demonstrat ca tolcapona in concentratii terapeutice nu deplaseaza alte medicamente de la situsurile lor de legare. Medicamentele metabolizate de catecol-O-metiltransferaza (COMT): Tasmar poate sa influenteze farmacocinetica medicamentelor metabolizate de COMT. Totusi nu s-a observat nici un efect asupra farmacocineticii carbidopa ca substrat al COMT. Efectul tolcaponei asupra farmacocineticii altor medicamente din aceasta clasa, ca -metildopa, dobutamina, apomorfina, epinefrina si izoproterenolul, nu a fost evaluat. Trebuie luata in considerare o reducere a dozei unor astfel de compusi la administrarea acestora concomitent cu Tasmar. Efectul tolcaponei asupra metabolismului altor medicamente: Datorita afinitatii sale pentru citocromul P450 2C9 in vitro, tolcapona poate interfera cu medicamentele al caror clearance este dependent de aceasta cale metabolica, precum tolbutamida si warfarina. Tolcapona nu a modificat farmacocinetica tolbutamidei intr-un studiu de interactiune; ca urmare, par improbabile interactiunile relevante clinic care sa implice citocromul P450 2C9. Deoarece informatia clinica privind interactiunea dintre tolcapona si warfarina este limitata, trebuie monitorizati parametrii coagularii cand aceste doua medicamente se administreaza concomitent. Interactiunile medicamentoase determinate de competitia pentru glicuronidare sunt putin probabile, deoarece ficatul are o mare capacitate de glicuronidare. Tolcapona nu modifica farmacocinetica desipraminei, desi ambele medicamente utilizeaza glucuronidarea drept cale principala de metabolizare. Medicamente care cresc nivelul catecolaminelor: Deoarece tolcapona interfera cu metabolismul catecolaminelor, sunt teoretic posibile interactiuni cu alte medicamente care influenteaza nivelul catecolaminelor. Tolcapona nu influenteaza efectul efedrinei, un simpatomimetic indirect, asupra parametrilor hemodinamici sau nivelelor plasmatice ale catecolaminelor, nici in repaus, nici in cursul efortului. Deoarece tolcapona nu modifica tolerabilitatea efedrinei, aceste medicamente se pot administra concomitent. La administrarea Tasmar impreuna cu levodopa/carbidopa si desipramina, presiunea sanguina, rata pulsului si concentratia plasmatica a desipraminei nu s-au modificat semnificativ. In ansamblu frecventa efectelor adverse a crescut putin. Aceste efecte adverse au fost previzibile pe baza reactiilor adverse individuale cunoscute ale celor trei medicamente. Ca urmare, administrarea desipraminei la pacientii in tratament cu Tasmar si preparate de levodopa trebuie facuta cu atentie. In studii clinice, pacientii care au primit preparate de Tasmar/ levodopa au raportat un profil de efecte adverse similar, indiferent daca li se administreaza concomitent si selegilina (un inhibitor de MAO-B). Nu exista date disponibile asupra combinatiei dintre Tasmar si inhibitorii de MAO-A; ca urmare administrarea acestei combinatii trebuie facuta cu prudenta.
Supradozare: Cea mai mare doza de tolcapona administrata la om a fost de 800 mg de 3 ori/zi, cu sau fara administrare concomitenta de levodopa. Concentratia plasmatica maxima a tolcaponei la aceasta doza a fost in medie de 390 mcg/ml (comparativ cu 3 si respectiv 6 mcg/ml, la 100, respectiv 200 mg de 3 ori/zi). S-au observat greata, voma si ameteala, in special in combinatie cu levodopa. Tratamentul supradozarii: Se recomanda spitalizarea. Sunt indicate masuri generale de sustinere. Datorita proprietatilor fizico-chimice ale compusului, hemodializa este putin probabil sa fie utila.
Observatii speciale: Stabilitate. Nu sunt necesare precautii speciale de depozitare pentru Tasmar. Acest medicament nu trebuie utilizat dupa data expirarii marcata pe ambalaj (EXP). Ambalaje: comprimate a 100 si 200 mg; blistere a 10, 30, 60 bucati; flacoane a 100 bucati.
Producator: F. Hoffmann-La Roche
