Viracept este indicat, in combinatie cu analogi nucleozidici antiretrovirali, in tratamentul pacientilor infectati cu HIV-1, adulti sau copii.
Producator: F. Hoffmann-La Roche
Agent antiviral
Compozitie: Ingredient activ: Comprimatele de Viracept contin 292,25 mg de nelfinavir mesilat corespunzand la 250 mg nelfinavir (ca baza neconjugata). Excipienti: constituenti si colorantul indigocarmin (E132).
Proprietati si efecte: Proteaza HIV este o enzima necesara pentru clivajul proteolitic al precursorilor poliproteinelor virale in proteinele individuale aflate in virusul HIV infectios. Clivajul acestor poliproteine virale este esential pentru maturarea virusului infectios. Nelfinavirul se leaga de situsul activ al proteazei HIV si impiedica clivajul poliproteinelor, determinand formarea de particule virale neinfectioase imature. Activitatea antivirala in vitro: Activitatea antivirala in vitro a nelfinavirului a fost demonstrata atat in infectii acute cu HIV cat si cronice, pe linii celulare limfoblastoide, limfocite din sangele periferic si monocite/macrofage. Nelfinavirul s-a dovedit a fi activ impotriva unui mare numar de suse de laborator si izolate clinice de HIV-1, ca si a liniei ROD a HIV-2. EC95 (95% din concentratia efectiva) a nelfinavirului a variat intre 7 si 111 nM (cu o medie de 58 nM). Nelfinavirul a demonstrat efecte aditive pana la sinergice impotriva HIV in regimuri combinate duble sau triple cu urmatorii inhibitori de reverstranscriptaza: zidovudina (ZDV), lamivudina (3TC), zalcitabina (ddC) si stavudina (d4T), fara cresterea citotoxicitatii. Rezistenta: Au fost selectionate in vitro izolate de HIV cu susceptibilitate redusa la nelfinavir. Analiza genotipica a unei variante care prezenta o scadere de 9 ori a sensibilitatii a demonstrat o substitutie unica a unui acid aspartic (D) cu o asparagina (N) la al 30-lea reziduu de aminoacid (D30N) al proteazei HIV. Au fost evaluate si modificarile genotipice in genele proteazei HIV obtinute de la 58 pacienti inrolati in studii de faza II/III. In concordanta cu rezultatele studiilor in vitro, modificarea predominanta observata a fost substitutia D30N. Aceasta substitutie s-a mentinut la un subset al acestor pacienti urmariti timp de 44 saptamani. Mutatiile descrise pentru alti inhibitori fie nu au fost observate niciodata (G48V, V82F/T, I84V), fie au fost observate rar (L90M). S-au efectuat analize secventiale ale genelor proteazei derivate la 16 saptamani de la 113 pacienti selectati aleator care au primit nelfinavir fie singur, fie in combinatie cu ZVD si 3TC in studii-pivot. Incidenta rezistentei genotipice la nelfinavir la 16 saptamani a fost semnificativ redusa la utilizarea nelfinavirului in combinatie cu ZDV si 3TC (6%), comparativ cu monoterapia (56%). Rezistenta incrucisata cu alte antivirale: Rezistenta incrucisata intre nelfinavir si inhibitorii de reverstranscriptaza este improbabila, datorita enzimelor-tinta diferite implicate. Izolatele de HIV rezistente la analogii de nucleozide si inhibitorii de reverstranscriptaza non-nucleozidici raman susceptibile in vitro la nalfinavir. ªase izolate clinice continand substitutia D30N nu au prezentat nici o modificare a sensibilitatii la saquinavir, ritonavir, indinavir sau 141W94 in vitro. Aceasta lipsa de rezistenta incrucisata a fost confirmata asupra unui virus HIV recombinant continand substitutia D30N; virusul recombinant a prezentat o sensibilitate redusa la nelfinavir, mentinandu-si insa sensibilitatea la alti inhibitori de proteaza. Ca urmare, rezistenta incrucisata la alti inhibitori de proteaza este improbabila la pacientii care devin rezistenti la nelfinavir. In plus, 14 din 23 (61%) izolate clinice de la pacienti la care s-a raportat esecul terapiei cu ritonavir, indinavir si/sau saquinavir si-au mentinut sensibilitatea la nelfinavir.
Farmacocinetica: Proprietatile farmacocinetice ale nelfinavirului au fost evaluate la voluntari sanatosi si la pacienti infectati cu HIV. Nu s-au observat diferente substantiale intre voluntarii sanatosi si pacientii infectati cu HIV. Absorbtie: Dupa doze orale unice sau multiple de 500-750 mg (2-3 tb a 250 mg) luate odata cu alimentele, concentratia plasmatica maxima a nelfinavirului a fost atinsa de regula in 2 pana la 4 ore. Dupa administrari multiple a 750 mg la fiecare 8 ore timp de 28 zile (in starea stationara), concentratia plasmatica maxima (Cmax) a fost in medie de 3-4 mcg/ml, iar concentratiile plasmatice inaintea administrarii urmatoare (intermediare) au fost de 1-3 mcg/ml. Dupa administrari unice a fost observata o crestere mai mare decat cea proportionala cu doza a concentratiei plasmatice de nelfinavir; aceasta nu a mai fost insa observata dupa administrari multiple. Biodisponibilitatea absoluta nu a fost determinata, insa un studiu radioizotopic al echilibrului de masa a sugerat, pe baza recuperarii extensive a metabolitilor, ca s-a absorbit aproximativ 78% dintr-o doza orala. Efectul alimentelor asupra absorbtiei orale: Concentratia plasmatica maxima si aria de sub curba concentratie-timp au fost in mod constant de 2-3 ori mai mari la dozele luate cu alimentele decat pe nemancate. Aceste concentratii plasmatice crescute au fost independente de continutul lipidic al mesei. Distributie: Atat la animale cat si la om, volumele de distributie estimate (2-7 l/kg corp) au depasit cantitatea totala de apa a corpului, sugerand penetrarea extensiva a nelfinavirului in tesuturi. Desi nu au fost intreprinse studii la om, studiile cu o doza unica de 50 mg/kg corp de nelfinavir marcat cu C14 la sobolani au demonstrat ca in creier concentratiile au fost mai reduse decat in alte tesuturi, dar au depasit C95 pentru activitatea virala in vitro. Nelfinavirul in ser este legat extensiv de proteinele plasmatice (98%). Concentratiile plasmatice ridicate ale saquinavirului cresc procentul de nelfinavir liber. Metabolism: Dupa o singura doza orala de 750 mg de nelfinavir-C14, nelfinavirul nemodificat realizeaza 82-86% din radioactivitatea plasmatica observata. In plasma s-au regasit un metabolit major si mai multi minori. Metabolitul major oxidativ are activitate antivirala in vitro egala cu cea a compusului de origine. De metabolismul nelfinavirului raspund in vitro multiple izoforme ale citocromului P-450, inclusiv CYP3A. Eliminare: Estimatele clearance-ului oral dupa administrarea unor doze unice (24-33 l/h) sau multiple (26-61 l/h) indica faptul ca nelfinavirul este un medicament cu biodisponibilitate hepatica medie spre mare. Timpul de injumatatire in faza terminala in plasma a fost in mod obisnuit de 2,5-5 ore. Cea mai mare parte (87%) a unei doze orale continand nelfinavir- C14 a fost regasita in fecale; radioactivitatea fecala a constat din nelfinavir (22%) si numerosi metaboliti oxidativi. Numai 1-2% din doza s-a regasit in urina, cantitate din care nelfinavirul nemodificat a fost componentul majoritar. Farmacocinetica la copii: La copii intre 2 si 13 ani, clearance-ul oral al nelfinavirului este de aproximativ 2-3 ori mai mare decat la adulti. Administrarea de Viracept pulbere orala sau comprimate odata cu alimentele in doze de aproximativ 20-30 mg/kg corp de 3 ori/zi realizeaza concentratii plasmatice de stare stationara similare cu cele de la pacientii adulti care primesc 500-750 mg de 3 ori/zi.
Indicatii si utilizare: Viracept este indicat, in combinatie cu analogi nucleozidici antiretrovirali, in tratamentul pacientilor infectati cu HIV-1, adulti sau copii. Combinatia dintre Viracept si alti agenti antiretrovirali reduce incarcatura virala in ser si creste numarul limfocitelor CD4. O analiza preliminara a unor studii anterioare sau inca in desfasurare indica faptul ca Viracept incetineste progresiunea bolii.
Dozare si administrare: Comprimatele de Viracept se administreaza oral si trebuie ingerate de preferinta odata cu alimentele. Adulti si copii peste 13 ani: Doza recomandata de Viracept comprimate este de 750 mg (3 comprimate a 250 mg) de 3 ori/zi, pe gura. Copii de 13 ani si mai mici: Pentru copii, doza recomandata este de 20-30 mg/kg corp pe doza, administrata de trei ori/zi. Copiilor care nu pot sa ia comprimate li se poate administra Viracept sub forma de pulbere orala. Doza pediatrica de Viracept comprimate recomandata pentru a fi administrata de 3 ori/zi este urmatoarea:
Greutate corporala (kg)Nr. de comprimate
7,5 pana la <10*
10 pana la <12*
12 pana la <15*
15 pana la <202
20 pana la <302
30 pana la <403
>403
* a se consulta informatia de prescriere pentru Viracept pulbere orala
Afectarea renala sau hepatica: La ora actuala nu exista date specifice pentru aceste populatii de pacienti si ca urmare nu pot fi facute recomandari specifice de dozare. Nelfinavirul este metabolizat si eliminat in special hepatic. Ca urmare administrarea Viracept la pacientii cu functie hepatica alterata trebuie facuta cu prudenta. Numai 1-2% din Viracept se excreta in urina; ca urmare, este de asteptat ca afectarea renala sa nu influenteze concentratia plasmatica a nelfinavirului.
Contraindicatii: Hipersensibilitate clinic semnificativa la nelfinavir sau la oricare din excipienti. Viracept nu trebuie administrat concomitent cu medicamente cu fereastra terapeutica ingusta si care constituie substraturi ale CYP3A4. Administrarea lor concomitenta poate conduce la inhibitie competitiva a metabolismului acestor medicamente si sa creeze potential pentru efecte adverse serioase si/sau amenintatoare de viata ca aritmiile cardiace (ex. terfenadina, astemizol, cisaprid), sedare prelungita sau depresie respiratorie (ex. triazolam, midazolam).
Precautii: Nu exista date asupra farmacocineticii si sigurantei administrarii nelfinavirului la pacienti cu disfunctie hepatica sau renala semnificativa. Nelfinavirul este metabolizat si eliminat in special hepatic. Ca urmare, este necesara prudenta la administrarea acestui medicament la pacientii cu functie hepatica alterata. Siguranta administrarii si activitatea nelfinavirului la copiii sub 2 ani nu au fost stabilite. Ca urmare, nelfinavirul trebuie utilizat la copiii sub 2 ani numai daca beneficiul potential depaseste in mod evident riscurile potentiale. S-au raportat cazuri de sangerare crescuta, incluzand hematoame cutanate spontane si hemartroze, la pacientii cu hemofilie A sau B tratati cu inhibitori de proteaza. La unii pacienti s-a suplimentat administrarea de factor VIII. La mai mult de jumatate din cazurile raportate, tratamentul cu inhibitori de proteaza a fost continuat sau reintrodus, daca fusese oprit. S-a evocat o relatie cauzala, desi mecanismul de actiune nu a fost elucidat. Pacientii hemofilici trebuie ca urmare avertizati asupra posibilitatii crescute de sangerare.
Efecte asupra capacitatii de a conduce si de a lucra cu masini: Nu exista nici un indiciu ca Viracept ar afecta capacitatea de a conduce si de a lucra cu masini.
Sarcina si alaptare: Nu s-au observat efecte adverse legate de tratament in studii animale de toxicitate reproductiva la sobolani, in doze care asigurau o expunere sistemica comparabila cu cea observata la doze clinice. Nu exista experienta clinica la femei gravide. Pana cand vor deveni disponibile si alte date, Viracept trebuie administrat in cursul sarcinii numai dupa consideratii speciale. Expertii in sanatate recomanda ca femeile infectate cu HIV sa nu-si alapteze sugarii sub nici o conditie, pentru a evita transmiterea HIV. Nu exista date disponibile asupra excretiei nelfinavirului in laptele uman. Studiile la sobolani au relevat ca nelfinavirul se excreta in lapte. Pana cand mai multe date vor fi disponibile, mamele trebuie instruite sa intrerupa alaptarea daca iau Viracept.
Efecte adverse: Siguranta administrarii Viracept a fost studiata la pacienti care au primit medicamentul fie singur, fie in combinatie cu analogi de nucleozide. Majoritatea efectelor adverse au fost de intensitate redusa. Cel mai frecvent raportat efect advers la pacientii tratati cu Viracept a fost diareea. Alte efecte adverse mai putin frecvente (2-10%) raportate in trialuri clinice sunt: Piele si anexe; eruptie. Tract gastrointestinal: flatulenta, greata, dureri abdominale. Stare generala: astenie. Parametrii de laborator: scaderea neutrofilelor, cresterea limfocitelor, cresterea creatinkinazei, cresterea ALAT.
Interactiuni: Nelfinavirul este metabolizat in parte prin sistemul 3A al citocromului P450 (CYP3A). Desi nelfinavirul este un inhibitor mai putin potent al CYP3A decat alti inhibitori incluzand indinavirul, ritonavirul si ketoconazolul, este necesara prudenta la administrarea concomitenta a medicamentelor care induc CYP3A sau a medicamentelor potential toxice care sunt metabolizate de CYP3A. Pe baza datelor in vitro, nelfinavirul este putin probabil sa inhibe, la concentratii din domeniul terapeutic, alte izoforme ale citocromului P450. Alti agenti antiretrovirali: Nu s-au observat interactiuni clinic semnificative intre nelfinavir si analogii de nucleozide (in mod specific zidovudina plus lamivudina, stavudina si stavudina plus didanosina). Deoarece se recomanda ca didanosina sa se administreze pe nemancate, Viracept trebuie administrat odata cu alimentele la o ora dupa sau cu mai mult de doua ore inainte de didanosina. Ritonavir: Administrarea unei singure doze de 750 mg de Viracept dupa 3 doze orale de ritonavir de 2 ori/zi a determinat o crestere cu 152% a ariei nelfinavirului plasmatic de sub curba concentratie plasmatica – timp (AUC) si o crestere cu 156% a timpului de injumatatire al nelfinavirului. Siguranta administrarii acestei combinatii nu a fost stabilita. Indinavir: Administrarea unei singure doze de 750 mg de Viracept, dupa administrarea a 800 mg indinavir la fiecare 8 ore timp de 7 zile, a determinat o crestere cu 83% a AUC a nelfinavirului plasmatic si o crestere cu 22% a timpului de injumatatire al nelfinavirului. Administrarea unei singure doze de indinavir de 800 mg, dupa administrarea a 750 mg Viracept de 3 ori/zi, timp de 7 zile, a determinat o crestere cu 51% a AUC a concentratiei plasmatice a indinavirului, cu o crestere de 5 ori a concentratiei intermediare masurate la 8 ore, dar fara cresterea concentratiilor plasmatice maxime. Siguranta administrarii acestei combinatii nu a fost stabilita. Saquinavir: Administrarea unei singure doze de 750 mg de Viracept, dupa administrarea a 1.200 mg saquinavir de 3 ori/zi, 4 zile, a determinat o crestere cu 30% a AUC a nelfinavirului plasmatic. Administrarea unei singure doze de saquinavir de 1200 mg, dupa 4 zile de Viracept 750 mg de 3 ori/zi, a determinat o crestere cu 352% a AUC a concentratiei plasmatice a saquinavirului. Siguranta administrarii acestei combinatii nu a fost stabilita. Inductorii enzimelor metabolice: Rifampicina scade AUC a nelfinavirului plasmatic cu 82%. Alti inductori potenti ai CYP3A (ex. nevirapina, fenobarbitalul, fenitoinul, carbamazepina) pot la randul lor sa scada concentratia plasmatica a nelfinavirului. In cazul in care este indicata terapia cu aceste medicamente medicul trebuie sa ia in considerare si utilizarea unor alternative daca pacientul ia Viracept. Administrarea concomitenta de Viracept si rifabutina determina o scadere cu 32% a AUC a nelfinavirului plasmatic si o crestere cu aproximativ 200% a AUC a rifabutinei plasmatice. La administrarea concomitenta de Viracept si rifabutina este necesara o reducere a dozei de rifabutina la jumatate din doza standard. Inhibitorii enzimelor metabolice: Administrarea de Viracept si ketoconazol, un inhibitor puternic al CYP3A, nu a determinat cresterea semnificativa clinic a concentratiei nelfinavirului plasmatic. Ca urmare, Viracept poate fi administrat concomitent cu ketoconazol si cu alti inhibitori specifici ai CYP3A (ex. fluconazol, itraconazol, azitromicina, claritromicina, eritromicina). Alte interactiuni potentiale: Viracept creste concentratia plasmatica a terfenadinei; ca urmare, Viracept nu trebuie administrat impreuna cu terfenadina datorita potentialului unor aritmii cardiace serioase si/sau amenintatoare de viata. Deoarece exista probabilitatea unor interactiuni similare cu astemizolul si cisaprida, Viracept nu trebuie administrat concomitent nici cu aceste medicamente. Desi nu s-au facut studii specifice, sedativele potente metabolizate de CYP3A, ca triazolamul si midazolamul, nu trebuie administrate impreuna cu Viracept datorita potentialului de sedare prelungita. In cazul altor compusi care constituie substraturi pentru CYP3A (ex. blocantele canalelor de calciu) concentratia plasmatica a acestora poate fi elevata de administrarea de Viracept; ca urmare, pacientii trebuie monitorizati pentru toxicitatile asociate acestor medicamente. Pe baza profilelor metabolice cunoscute, nu ar fi de asteptat interactiuni clinic semnificative cu dapsona, claritromicina, trimetoprim /sulfametoxazol sau alte antibiotice macrolide. Administrarea de Viracept 750 mg de 3 ori/zi si OVCON-35 (Bristol-Meyers-Squibb) timp de 7 zile a determinat o scadere cu 47% a AUC a concentratiei plasmatice pentru etinilestradiol si cu 18% pentru noretindrona. Ca urmare, trebuie luata in considerare cresterea dozei de contraceptiv oral; totusi, eficacitatea unei astfel de cresteri nu a fost evaluata. Trebuie luate in considerare si masuri contraceptive alternative.
Supradozare: Experienta supradozarii acute a Viracept la om este limitata. Nu exista un antidot specific pentru aceasta intoxicatie. Eliminarea medicamentului neabsorbit trebuie realizata prin emeza sau lavaj gastric, daca exista indicatia. Se poate administra si carbune activ pentru a ajuta inlaturarea medicamentului neabsorbit. Deoarece nelfinavirul este legat in mare masura de proteine, este putin probabil ca dializa sa epureze semnificativ medicamentul din sange. Stabilitate: Acest medicament nu trebuie utilizat dupa data expirarii (EXP) inscrise pe ambalaj.
Forma de prezentare: Comprimate a 250 mg Flacon a 180 sau 270 de comprimate.
